Новорожденный ребенок в возрасте от 10 дней до 1 месяца Двигательное развитиеОдним из важнейших показателей двигательного развития ребенка является положение на животе. Охарактеризуем положение на животе ребенка в конце первого месяца жизни. Руки в локтевых суставах

1.5.1. Естественное вскармливание Вопрос о том, будет у мамы молоко или не будет, как правило, не стоит. Молоко есть всегда и у всех, но вот его количество не всех детей устраивает.К сожалению, существует фактор, определяющий количество молока и совершенно не поддающийся

1.5.3.1. Докорм и прикорм Два очень часто употребляемых слова, требующих объяснения, поскольку это совсем не одно и то же.Если материнского молока не хватает, ребенок докармливается либо молочной смесью, либо донорским молоком, либо молоком сельскохозяйственных животных

Что такое прикорм? Прикорм при грудном вскармливании является неотъемлемой частью правильного развития ребенка. Он не вытесняет молоко мамы, которое остается основным питанием на протяжении первого года жизни, а лишь дополняет

Естественное вскармливание Естественное (или грудное) вскармливание самый важный этап кормления малыша, и мама должна сделать все возможное, чтобы сохранить лактацию, делая при этом основной упор на сбалансированное питание.В том случае, если по каким-то причинам

. «Вскармливание из бутылочки» – определяет только технику вскармливания из бутылочки через соску сцеженным женским молоком или молочной смесью.
«Искусственное вскармливание» – питание из бутылочки смесями – заменителями женского молока даже при наличии однократного прикладывания к груди или суммарного объема материнского молока до 50-
100 мл независимо от наличия или отсутствия прикормов.

262
Естественное вскармливание.
Каждый врач должен стремиться к организации ребенку грудного
вскармливания.
Мы должны призвать всех врачей, независимо от их специализации быть активными пропагандистами и борцами за естественное вскармливание, ориентируясь в первую очередь на повышение уровня здоровья женщин - будущих матерей и создание у них четких целевых установок на кормление ребенка грудью.
Каковы же преимущества кормления грудью по сравнению с другими видами вскармливания младенцев, которые должны знать медицинские работники и использовать в пропаганде естественного вскармливания?
Женское молоко представляет собой уникальную биохимическую субстанцию, в которой идеальные пищевые вещества содержатся в идеальных для младенца соотношениях. Эти соотношения жестко детерминированы как видовые биологические признаки человека, динамически изменяются в процессе приспособления новорожденного к внеутробному существованию.
Так, первые порции молока, продуцируемые женщиной после родов, носят название молозива. Молозиво – высоко концентрированный субстрат, удовлетворяющий своими малыми количествами высокие потребности в энергии и пластическом материале новорожденного, только что перенесшего родовой стресс.
Молозиво, переходное молоко и зрелое молоко содержат уникальные
биологические компоненты:
- видовые специфические антитела;
- активные лейкоциты и макрофаги;
- адаптивные гормоны;
- ферменты, участвующие в пищеварении и облегчающие утилизацию молока;
- антимикробные факторы - лизоцим, лактоферрин;
- левовращающий изомер молочного сахара - бета-лактозу и олигосахарид – лактулезу (или бифидус-фактор), вызываю- щие приоритетную колонизацию кишечника ребенка молочно- кислой флорой ;
- и многие другие, пока еще не изученные факторы.
Все перечисленные вещества разрушаются при кипячении и даже при стерилизации. Вот почему мы говорим о преимуществах кормления грудью, а не просто о преимуществах женского молока перед искусственными питательными смесями, изготавливаемых на основе коровьего молока.

263
Кроме того, важным преимуществом является тот факт, что грудное молоко, как правило, стерильно, подогрето до оптимальной температуры, что создает элементы удобства и для матери и ребенка.
К незаменимым положительным качествам грудного вскармливания следует отнести и формирование тесных материнских уз, важных в становлении семьи, формирования ребенка как общественного существа.
Грудное молоко позволяет экономить значительную часть семейного бюджета при замечательном соотношении показателя «цена-качество питания».
Кормление грудью влияет на состояние здоровья матери, является действенным средством снижения риска онкологических заболеваний женщин.
Таким образом, идеальной пищей для детей первых месяцев жизни является материнское молоко. В настоящее время педиатрами всего мира признано, и это закреплено в документах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и союза защиты детей (ЮНИСЕФ) (Женева,1979), что вскармливание материнским молоком было, есть и, вероятно,
длительное время еще будет оставаться самым полноценным
питанием грудных детей.
Исключения из этого правила настолько редки, что можно практически не принимать их в расчет. Имеется в виду чрезвычайно редко встречающиеся врожденные аутосомно-рецессивное заболевания:
галактоземия , проявляющаяся, как правило, сразу же после рождения желтухой и гипогликемическими судорогами из-за неусвоения ребенком галактозы материнского молока. Встречается галактоземия с частотой 1 новорожденный на 100000 родившихся;
врожденная
лактазная
недостаточность,
неперносимость молочного сахара –дисахарида лактозы, проявляющейся поносами бродильного характера с момента рождения;
фенилкетонурии – непереносимость аминокислоты фенилаланина, которая содержится в молоке, и которая накапливается в организме и превращается в яд для нервной системы.
Во многих остальных случаях противопоказания к грудному вскармливанию относительны и временны. Действительно, при риске передать инфекционные или иммунные патогены с молоком, возможно кормление ребенка пастеризованным или кипяченым материнским молоком , можно отсрочить начало кормления на время проведения лечения и т.д.

264
Физиологические основы лактации.
Лактация - процесс выделения молока молочной железой контролируемый сложной системой регуляции секреции. В развитии молочной железы и становлении лактации выделяют следующие последовательные фазы:
маммогенез (процесс развития молочной железы в первые 2-3 месяца беременности), лактогенез (секреция молока в конце беременности и после родов), галактопоэз (накопление секретированного молока) и автоматизм
секретирования молочной железы . Процессы лактации находятся под контролем сложной регуляторной системы, включающей, в первую очередь, гормональный контроль, нервную систему и действие медиаторов. Увеличение и пролиферацию ацинусов молочной железы обеспечивает действие прогестерона, а эстроген способствует развитию молочных ходов. В регуляции маммогенеза и лактогенеза играют роль пролактин, СТГ, АКТГ, ТТГ, инсулин, хориональный гонадотропин.
Под секрецией молока понимают внутриклеточный биосинтез и выделение за пределы клетки сформировавшихся веществ, имеющих строго специфическое значение. Секреторный цикл , протекающий в эпителиальной клетке молочной железы, состоит из 5 фаз:
1. поглощение клеткой из крови и тканевой жидкости веществ, необходимых для образования молока;
2. внутриклеточный синтез сложных молекул;
3. формирование капли или гранулы секрета;
4. транспорт ее к апикальному концу клетки;
5. выход (экструзия) секрета из клетки в просвет альвеолы.
Экструзия веществ , образовавшихся в секреторных клетках молочной железы, осуществляется по следующим механизмам:
- апокриновому . Дистальный конец клетки превращается в каплю секрета, вытягивается в просвет альвеолы и отрывается от клетки вместе с участком цитоплазмы и расширенными микроворсинками.
Редуцированная клетка постепенно вырастает до исходной величины и начинает новый цикл секреции;
- голокриновому .
В результате накопления секрета клетка перерождается и целиком выделяется в просвет альвеолы. Восполнение потерянных таким образом клеток происходит за счет интенсивного митоза секреторного эпителия;
- мерокриновому . Секрет выходит из клетки через поры в клеточной мембране.
Разновидностью мерокринового механизма является
леммокриновый ,при котором апикальная плазмолемма обтекает со всех сторон образовавшуюся каплю секрета и отрывается от клетки без повреждения цитоплазмы.
В молозивный период преобладает апокриновый механизм, в разгар
лактации - мерокриновый, в стадии инволюции железы - голокриновый.

265
Различают следующие периоды грудного вскармливания :
подготовительный - формирование психологической установки на кормление грудью, начиная со школьного возраста будущей матери и до конца беременности. Активная подготовка к лактации происходит во время беременности;
период взаимоиндукции - от первого прикладывания сразу после родов с кожным контактом и до появления значимой секреции молока или
«прилива» на 3-5-й дни после родов;
адаптационный период - от нерегулярного режима до формирования устойчивого ритма голода и насыщения. Нарастающая до максимума (10-12 г/кг/сут) интенсивность роста. Появление феномена «крик ребенка – молокоотделение».
основной период - успешное кормление с постепенно возрастающими или постоянными интервалами между кормлениями, хорошим эмоциональным контактом матери и ребенка, хорошим состоянием питания ребенка.
Накопление у него подкожно-жирового слоя.
Состав женского молока
Характеризуя состав женского молока необходимо выделить следующие его особенности:
1. Оптимальный и сбалансированный потребностям ребенка по мере его взросления уровень пищевых веществ.
2. Высокая усвояемость пищевых веществ женского молока организмом ребенка.
3. Низкая осмоляльность.
Благодаря этим особенностям, женское молоко полностью соответствует особенностям метаболизма ребенка и на ранних этапах оказывает положительное влияние на рост, развитие, иммунологическую резистентность, интеллектуальный потенциал, поведенческие и психические реакции и обучаемость детей.
Химический состав женского молока приведен в Таблице 2.

266
Таблица 2.
Средний химический состав женского молока (в расчете на 1 литр).
ВИД МОЛОКА
ПИЩЕВЫЕ
ВЕЩЕСТВА
ЕД.
ИЗМ.
Молозив
о (1-5дн.)
Переходно
е (6- 10дн.)
Зрело
е (с 15 дн.)
Белок г 22 17,5 10
Жир г 25 44 45
Углеводы г 57 64 73
Энергетическа я ценность кка л
545 725 740
МИНЕРАЛЬНЫЕ ВЕЩЕСТВА
Кальций мг 255 260 255
Фосфор мг 124 158 130
Натрий мг 410 325 180
Калий мг 810 650 455
Магний мг 36 32 30
Железо мг 0,85 0,59 0,40
Медь мг 0,65 1,04 0,30
Марганец мкг
8,5
Следы 3,5
Цинк мг 8 3,8 1,4
Йод мкг
45-450 -
20-100
Хлор мг 890 650 390
Фтор мкг
- 130 5-100
Селен мкг
42 -
15
ВИТАМИНЫ
Ретинол (А) мкг
1600 880 550
Каротиноиды мкг
1370 380 200
Кальциферол
(Д) мкг
- -
1,3-
76,0
Токоферол (Е) мг 14,8 8,9 4,3
Витамин К мкг
- - 0,6-9,3
Тиамин (В1) мг 0,02 0,06 0,2
Рибофлавин
(В2) мг 0,3 0,37 0,6
Пиридоксин
(В6) мг -
-
0,18
Ниацин (РР) мг 0,75 1,75 2
Цианкобалами н (В12) мкг
0,45 0,35 0,50

267
Фолиевая кислота (Вс) мкг
5 5,7 14
Пантотеновая к-та (Вз) мг 1,8 2,9 4,5
Аскорбиновая к-та (С) мг 72 70 62
Биотин мкг
- - 4,8
Холин мг -
-
50-140
Технология естественного вскармливания.
Важную роль в становлении лактации у родившей женщины играет время
первого прикладывания ребенка к груди, которое в настоящее время рекомендуется осуществлять сразу же после рождения, непосредственно в родильном зале в течение 30-60 минут после родов с учетом состояния новорожденного и роженицы. Раннее прикладывание к груди положительно сказывается на состоянии и матери и ребенка, ускоряет начало выработки молока , увеличивает его продукцию. Важно подчеркнуть, что первые порции материнского молока (молозиво) содержат значительные количества иммуноглобулинов и других защитных факторов, в связи с чем их поступление в организм ребенка обеспечивает повышение устойчивости младенца к инфекциям и другим неблагоприятным внешним факторам, с которыми он сталкивается сразу же после рождения.
Противопоказания к раннему прикладыванию к груди со стороны матери:
оперативное вмешательство в родах;
сильные кровотечения во время родов и в послеродовом периоде;
открытая форма туберкулеза;
состояние декомпенсации при хронических заболеваниях сердца, почек, печени;
острые психические заболевания;
злокачественные новообразования.

268

При положительной серологической реакции на ВИЧ- инфекцию молоко можно сцеживать и после стерилизации давать ребенку.
Противопоказания к раннему прикладыванию к груди со стороны ребенка:
оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ниже 7 баллов;
тяжелая асфиксия новорожденного, нарушение мозгового кровообращения,
глубокая недоношенность, тяжелые пороки развития
(челюстно-лицевого аппарата, сердца, желудочно-кишечного тракта и др.).
Другим ключевым фактором обеспечения полноценной лактации является режим "свободного вскармливания" новорожденного, при котором дети сами устанавливают интервалы между кормлениями, что может быть достигнуто при совместном пребывании матери и ребенка в одной палате.
В течение многих лет в нашей стране основным подходом к вскармливанию детей было кормление строго по часам , с соблюдением вначале
3-х часового, а затем 3,5 часового перерыва между кормлениями. Однако, в последние годы произошел пересмотр этих рекомендаций, и в настоящее время следует признать существенно большую эффективность "свободного" вскармливания или, иначе, вскармливания по "требованию ребенка", под которым понимают прикладывание ребенка к груди столько раз и в такое время, в какое требует ребенок, включая ночные часы. Частота кормления зависит от активности рефлекса новорожденного и массы тела при рождении.
Новорожденный ребенок может "требовать" от 8-10 до 12 и более прикладываний к груди за сутки. Длительность кормления может составлять 20 минут в более. К концу первого месяца жизни частота кормлений обычно снижается (до 7-8 раз), а длительность кормления уменьшается. Ночные кормления при свободном вскармливании новорожденных детей не исключаются: ОТ НОЧНЫХ КОРМЛЕНИЙ РЕБЕНОК ДОЛЖЕН ОТКАЗАТЬСЯ
САМ . Свободное грудное вскармливание способствует становлению оптимальной лактации и установлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребенком, что очень важно для правильного эмоционального и нервно-психического развития младенца.
Проведенные недавно исследования показали, что при свободном вскармливании объем лактации в первую неделю после родов в 1,5 и более раза выше, чем при вскармливании по часам. При этом "удельное" содержание (т.е. содержание в расчете на 1 л молока) белков, жиров, витаминов и активность ряда ферментов молока не ниже, а в ряде случаев и выше, чем при

269
вскармливании по часам. Следствием является большая суммарная (суточная) секреция с молоком основных пищевых веществ. Тенденция к большему объему лактации и большей секреции с молоком пищевых веществ при свободном вскармливании, чем при вскармливании "по часам", сохраняется и в последующие периоды лактации.
Свободное вскармливание, несомненно, оказывает положительное влияние на лактационную функцию матери, состояние здоровья и физическое развитие ребенка. Лишь в отдельных случаях, при непонимании матерью причин беспокойства ребенка и попытке устранить его путем частого прикладывания к груди, могут отмечаться явления перекорма ребенка, сопряженные с повышением скорости роста и развитием избыточной массы тела. В связи с этим одной из важных задач участковых педиатров является обучение матери дифференцировке "голодного" крика ребенка от крика , связанного с тем, что у него кишечные колики или ему неудобно, страшно, скучно, грустно, холодно, или, наоборот, жарко.
Большое значение имеет правильная техника кормления грудью . В первые дни после рождения можно кормить детей в одно кормление одной грудью. После "прихода" молока можно кормить ребенка каждое кормление из обеих грудей, так чтобы кормление заканчивалось из той груди, с которой начиналось кормление.
Кормить следует в удобной для матери позе, в спокойной обстановке.
Наиболее удобное положение - сидя и так, чтобы ребенок находился в вертикальном положении (профилактика попадания воздуха в желудок ребенка). В ночное время и при невозможности кормить сидя, можно кормить лежа на боку. Желательно, чтобы при кормлении ребенок имел возможность максимально тесно контактировать с матерью (контакт "кожа к коже", "глаза в глаза"). При таком тесном контакте происходит не только формирование привязанности ребенка к матери, но и дополнительная гормональная стимуляция лактации, что особенно важно как при ее становлении в первые дни и недели после родов, так и при временном уменьшении лактации в связи с так называемыми лактационными кризами.
Сцеживание грудного молока может оказаться целесообразным только в ранний период установления лактации при отсутствии возможности "свободного" вскармливания ребенка или при неспособности ребенка по тем или иным причинам к эффективному отсасыванию молозива или молока. В остальных случаях сцеживать молозиво или молоко нет необходимости.
Решение о необходимости сцеживания молока женщине следует принимать только после консультации квалифицированных медработников - акушерки или врача-акушера. При этом предпочтительным является ручное сцеживание, методике которого должен обучить женщину медперсонал послеродового отделения. При неэффективности ручного сцеживания можно использовать молокоотсос, лучше поршневой.

270
Важным фактором становления и поддержания лактации у женщины является соблюдение режима кормящей женщины. Каким же должен быть
режим беременной и кормящей женщины в плане профилактики недостатка молока?
Во второй половине беременности общую калорийность пищи не- обходимо повысить до 3000-3500 ккал/сутки, а потребность в белке - до 2 г/кг массы тела женщины в сутки. Суточный рацион беременной женщины в это время должен составлять 100-120 г белка, из них 60% животного, 80 -
100 г жира (из него 20% растительного масла), 300-350 г углеводов (их нужно несколько ограничивать за счет сахара , кондитерских изделий, пшеничного хлеба). Рацион беременной женщины должен содержать разнообразный ассортимент овощей и фруктов. Ограничивают потребление соли до 5 - 6 грамм для предупреждения отеков. Потребности беременных в витаминах значительно превышают физиологические потребности взрослого человека, поэтому целесообразно назначение витаминных препаратов, содержащих физиологические дозы витаминов, в том числе витамин Д для беременных.
Питание кормящей матери должно быть примерно таким же, как и во второй половине беременности, калорийность его составляет 3200-
3500ккал в сутки.
Примерный суточный набор продуктов составляет 200 г мяса, птицы или рыбы, 1 литр молока в любом виде, 100-150 г творога, 20-30 г сыра, 1 яйцо, 600 г овощей (из них не более 200 г картофеля), 200-300 г фруктов.
Беременным и кормящим женщинам

Преимущества и необходимость грудного вскармливания в настоящее время считаются неоспоримыми во всем мире.

Каждый педиатр должен досконально знать преимущества грудного вскармливания с тем, чтобы иметь собственную глубокую убежденность в его необходимости, с одной стороны, и уметь найти веские аргументы для матерей при беседе с ними.

Потребность детей в основных пищевых ингредиентах

Поскольку чаще всего при переходе на искусственное вскармливание ребенок переходит на питание смесями на основе коровьего молока, приведем сравнение состава грудного и коровьего молока.

Таблица 1.Сравнение грудного и коровьего молока по основным пищевым ингредиентам

Грудное молоко содержит 1 – 1,2 г/100мл белка, которого достаточно для развития ребенка. В коровьем молоке белка значительно больше; избыток белка может привести к более раннему созреванию детей – более ранняя смерть – опухоли; поражению почек. Дефицит белка в первую очередь сказывается на ЖКТ: синдром мальабсорбции, «облысение слизистой».

Сравнение грудного и коровьего молока по белковому составу показывает, что в грудном молоке преобладают мелкодисперсные белки, для расщепления которых необходимо значительно меньшее количествоферментов (недостаток которых характерен для детей первого года жизни), тогда как в коровьем молоке преобладает казеин, требующий для предварительного створаживания и последующего переваривания значительного количества протеаз; в результате чего повышается риск попадания недорасщепленных белковых компонентов в кровь и развития в последующем аллергии к белку коровьего молока.

Иммунологическая защита.

В грудном молоке, и особенно в молозиве содержится большое количество факторов, обеспечивающих ребенку на первых порах пассивный иммунитет (см. таблицу).

Молозиво и зрелое молоко женщин содержит значительное количество клеточных элементов. В основном это нейтрофилы, Т- и В-лимфоциты, макрофаги, эпителиальные клетки; в молозиве содержание клеточных элементов достигает 10 в шестой степени в 1 мл.

В женском молоке обнаружены иммуноглобулины различных классов, которые передают пассивный гуморальный иммунитет от матери ребенку и обеспечивает первую линию защиты ЖКТ от патогенной флоры после рождения.

Особое значение среди факторов иммунной защиты имеет секреторный иммуноглобулин А, который препятствует связыванию патогенных микробов с рецепторами эпителиальных клеток слизистой кишечника, блокирует рост колоний бактерий и способствует формированию нормальной кишечной микрофлоры. В составе S- IgA обнаружены антитела к возбудителям кишечных инфекций, RS-вирусу, вирусам гриппа, полиомиелита, ротавирусам, стафилококкам, возбудителям дифтерии и столбняка. В грудном молоке есть антилямблиозный фактор.

В женском молоке имеются также антитела к антигенам пищи, получаемой матерью. В частности, у матерей, потребляющих большое количество коровьего молока, в грудном молоке содержатся антитела к его белкам.

Защитную функцию выполняет также белок женского молока – лактоферрин, обладающий выраженным антимикробным действием: связывая ионы железа, он подавляет рост микробов, который связан с захватом железа. Железо, связанное с лактоферрином, необходимо для синтеза гемоглобина и факторов тканевого дыхания (цитохромов) и, соответственно, для пролиферации и роста всех клеток растущего организма. Лактоферрин, связывая избытки свободных ионов железа, подавляет процессы перекисного окисления липидов и защищает ткани от повреждения.

К защитным факторам грудного молока относят также С3 и С4 фракции комплемента и лизоцим, содержание которых, особенно в молозиве, в сотни раз выше, чем в коровьем молоке.

Соотношение незаменимых аминокислот в грудном молоке (лизина, гистидина, треонина, валина, метионина, изолейцина, лейцина, фенилаланина) значительно более соответствует потребностям ребенка, чем их содержание в коровьем. В грудном молоке содержится S-содержащая аминокислота таурин, которая является модулятором роста и оказывает стабилизирующее действие на клеточные мембраны. У новорожденных повышена потребность в этой аминокислоте, она необходима для построения сетчатки, тканей головного мозга, переваривания и всасывания жиров, конъюгации билирубина. Нуклеотиды женского молока. Грудное молоко содержит 13 кислоторастворимых нуклеотидов, из которых наиболее важными являются АМФ, ГМФ, УМФ, ЦМФ И ИМФ; которые в организме выполняют роль регуляторов различных процессов биосинтеза, особенно в условиях его быстрого роста, они оказывают положительное влияние на иммунный ответ и липидный обмен, повышают степень абсорбции железа, способствуют росту бифидофлоры в кишечнике и стимулируют созревание энтероцитов.

Количества жира , обеспечивающего построение клеточных мембран, рост тканей, образование жировых депо и покрывающего энергетические потребности ребенка, в женском и коровьем молоке примерно одинаково, но имеются значительные отличия по жирнокислотному составу. В женском молоке – 50% полиненасыщенных жирных кислот, что в 2 раза выше, чем в коровьем. Эффективность всасывания жира материнского молока достигает 90%. На его усвоение влияет наличие активной липазы в грудном молоке и то, что жир женского молока находится в состоянии мелкодисперсной эмульсии и легче расщепляется.Жиры коровьего молока, образованные насыщенными жирными кислотами легко связываются с Са и выделяются со стулом.

Особую физиологическую роль в процессе роста и развития ребенка играют высшие полиненасыщенные жирные кислоты – линолевая, линоленовая, арахидоновая. Линолевую кислоту относят к эссенциальным, она не синтезируется в организме детей. Из нее организм ребенка может активно синтезировать арахидоновую кислоту. Полиненасыщенные жирные кислоты повышают антиокислительный потенциал тканей (прежде всего – тканей мозга) и служат предшественниками в синтезе биологически активных веществ – простагландинов, простациклинов, лейкотриенов, обладающих противовоспалительным (лейкотриен В) и гистаминоподобным (лейкотриены С4,D4) действием, являются мощным фактором профилактики атеросклероза. Содержание полиненасыщенных жирных кислот в коровьем молоке в 2 раза ниже, чем в женском (их много в подсолнечном и кукурузном масле, свином сале). Соотношение полиненасыщенных омега 6 (линолевой, арахидоновой) жирных кислот к омега 3 (линоленовой) в женском молоке близко к оптимальному (5/1). Во многом жирнокислотный состав зависит от питания матери. Омега 3 жирные кислоты в больших количествах содержатся в рыбных продуктах и рыбьем жире. Омега 3 жирные кислоты имеют защитное значение при заболеваниях ребенка.

Углеводы в женском молоке представлены в основном лактозой (90% - бета-лактоза). Лактоза в кишечнике расщепляется ферментом лактазой на глюкозу и галактозу, которые активно всасываются. Лактаза «детского типа» отличается сниженной активностью, в связи с чем часть лактозы остается негидролизованной и в толстом кишечнике расщепляется бифидобактериями с образованием молочной кислоты, которая снижает рН кала детей грудного возраста. Вторичная недостаточность лактазы очень часто развивается у грудных детей при кишечных инфекциях и пищевой аллергии и тогда диарея может принимать затяжной характер и необходим переход на низколактозное питание. Альфа-лактоза коровьего молока труднее расщепляется лактазой «детского типа».

После лактозы олигосахариды грудного молока являются второй по значимости группой углеводов грудного молока. Такие олигосахариды, как фруктоза, галактоза, фукоза, бета-галактозил-фруктоза и некоторые аминосахара женского молока обладают свойствами «бифидус-фактора», стимулируя размножение бифидобактерия и являясь, в сущности, пребиотиками. Они не перевариваются в тонком кишечнике, достигают толстого, где подвергаются ферментации собственными бифидобактериями организма, что приводит к увеличению биомассы последних. Кроме того, непереваренные олигосахариды являются растворимыми пищевыми волокнами, которые способствуют образованию мягкого стула у младенцев.

Олигосахариды женского молока могут вытеснять микроорганизмы из связи с мембранными рецепторами кишечника, что препятствует адгезии и размножению микробов (галакто-манноза).

Потребность ребенка в электролитах (см. таблицу 2) – натрии, калии, хлоре, которые необходимы для поддержания осмотического и ионного гомеостаза и для создания трансмембранного потенциала клеток – полностью обеспечивается при естественном вскармливании.

Таблица 2. Содержание минеральных веществ и некоторых микроэлементов в женском и коровьем молоке.

Однако в связи с незрелостью системы нейроэндокринной и почечной регуляции водно-солевого обмена у детей грудного возраста особенно часто развивается дегидратация, гипер- и гипоосмия, гипонатриемия, гипокалиемия. При избытке молочной кислоты легко развивается метаболический ацидоз. При вскармливании неразведенным коровьим молоком ребенок испытывает существенную белковую и, как видно из таблицы, электролитную перегрузку.

Минеральные вещества – кальций, фосфор, магний в женском молоке находятся в таких соотношениях, которые способствуют лучшему их усвоению и минерализации костной ткани. Соотношение Са/Р в нем оптимально и составляет 2:1. При искусственном вскармливании ребенок получает значительно больше Са, однако он не всасывается, избыток кальция в рационе тормозит всасывание белков и жиров в кишечнике и приводит к запорам.

Кроме железа, из содержащихся в грудном молоке микроэлементов большое значение имеет цинк, оказывающий активизирующее влияние на иммунную систему и необходимый для синтеза ДНК, деления клеток, синтеза белка.

Медь и селен необходимы для нормального хода окислительно-восстановительных процессов, иммунитета и обеспечения антиоксидантной защиты.

В грудном молоке относительно стабильный состав (независимый от питания) цинка, железа, кальция.

Иод необходим для синтеза гормонов щитовидной железы. Содержание иода, меди, селена в женском молоке сильно зависит от геохимических особенностей региона проживания семьи.

Недостаток витаминов в питании детей раннего возраста является доказанной причиной распространения серьезных заболеваний, в первую очередь, рахита и инфекционных болезней.

Комплексное действие витаминов А, Е, С и бета-каротина обусловливает мощную антиоксидантную защиту и полноценный иммунный ответ организма.

Витамин Д играет активную роль в обмене кальция, влияет на мышечную функцию. Особенно незащищенными от недостаточности витамина Д являются дети первого года жизни.

Витамины группы В необходимы для осуществления всех обменных процессов, процесса роста и нормального пищеварения.

Таблица 4. Содержание витаминов в женском и коровьем молоке

Таким образом, преимущества грудного молока перед коровьим очевидны.

Однако педиатру необходимо в доступной форме объяснить родителям и, в первую очередь, маме преимущества не только грудного молока, но и грудного вскармливания.

Преимущества грудного вскармливания:

Грудное молоко отвечает потребностям ребенка в белках, жирах, углеводах, минеральных веществах и витаминах.

Дети, находящиеся на грудном вскармливании, реже болеют (см. факторы иммунитета).

У детей на грудном вскармливании реже наблюдается пищевая аллергия.

У них ниже риск развития рахита и анемии.

У них реже отмечаются кишечные колики, запоры и дисбактериоз кишечника.

У детей на грудном вскармливании ниже частота отитов

Реже аномалии прикуса.

Дети, находящиеся на грудном вскармливании, опережают детей на искусственном вскармливании по показателям нервно-психического и моторного развития.

Благодаря близкому телесному контакту с матерью они более послушны, спокойны, больше любят и лучше понимают ее.

10. У женщин, кормивших своих детей грудью:

быстрее сокращается матка и прекращается послеродовое кровотечение

ниже риск мастопатий и рака молочной железы

ниже риск нежелательной беременности

после прекращения лактации они лучше восстанавливают свой первоначальный вес.

Кормить грудью удобно (при соблюдении гигиены грудное молоко стерильно, подогрето до нужной температуры, при кормлении ночью не нужно вставать и готовить смесь, ребенок быстрее успокаивается и засыпает, при поездках и нахождении вне дома ребенок всегда обеспечен питанием).

Кормить грудью выгодно, т.к. стоимость адаптированной смеси, которая «подойдет» ребенку, может оказаться достаточно высокой.

Профилактика гипогалактии.

До беременности:

Контроль за нормальным половым развитием девочек

Профилактика и своевременное лечение гормональных дисфункций

Профилактика воспалительных заболеваний женской половой сферы

Гигиена молочной железы

Во время беременности:

Осмотр молочной железы, коррекция состояния сосков

Гигиена молочной железы

Психологическая подготовка к лактации

Рациональное питание беременной

Разнообразное питание матери во время беременности и лактации обеспечивает толерантность ребенка к пище в последующем

В роддоме:

Родоразрешение естественным путем

Раннее (0,5 часа после родов) прикладывание ребенка к груди

выброс пролактина

заселение ЖКТ ребенка нормальной микрофлорой

сокращение матки

Совместное пребывание матери и ребенка

Частое прикладывание к груди

Соблюдение правил кормления грудью:

чередование кормлений, при необходимости – две груди

сцеживание в случае застоя грудного молока

соблюдение гигиены

правильное прикладывание к груди

недопустимость отнятия ребенка от груди до его насыщения.

Нельзя давать ребенку другие жидкости (сладкие чаи, вода).

Нельзя докармливать смесями или донорским молоком, особенно из бутылочки.

Необходимо обеспечить кормящей матери достаточное питание и питьевой режим (2,5 – 3 л/сут).

После выписки из роддома:

Контроль педиатра за соблюдением правил кормления грудью

Достаточное питание и питьевой режим матери

Введение витаминов в пищевой рацион

Достаточный сон и отдых

Прогулки на свежем воздухе

Благоприятный психологический климат в семье

Недопустимость докорма из бутылочки в период лактационных кризов

Контрольное взвешивание при подозрении на гипогалактию.

При подозрении на гипогалактию:

Пересмотр питания, питьевого режима

По возможности – устранение причины гипогалактии

Использование продуктов, повышающих лактацию (грибные супы, грецкие орехи, чай с молоком)

Фитотерапия гипогалактии (плоды боярышника, отвар шишек хмеля, тмин со сметаной, мелисса, донник, корни и листья земляники лесной, лактационные чаи)

Витамин А 8,6% масл. Раствор – 4 капли 2 раза в день 20 дней

Витамин Е 50 – 100 мг/сут 10 – 14 дней

Апилак 0,01 3 раза в день 2 недели

Никотиновая кислота 0,05 – 0,1 3 раза в день за 0,5 часа до кормления 2 недели

Сухие пивные дрожжи 1 – 2 г 3 раза в день 3 недели

Массаж молочной железы перед кормлением

Таблица 5 ВОЗ: кормление грудью и медикаменты

Питание кормящей женщины.

Полноценное питание кормящей матери оказывает существенное влияние на состав грудного молока, которое служит источником необходимых питательных веществ и витаминов для грудного ребёнка.

В связи с этим кормящей матери особенно важно получать сбалансированное питание. Лучше всего подходит 5-разовое питание с небольшими полдниками между основными приемами пищи. В основе рациона должна быть растительная пища (около 2/3), необходимо ежедневное употребление продуктов из злаковых культур: хлеба, риса, гречки, макаронных изделий, а также картофеля, свежих овощей и фруктов. (Белков – 120 - 130 г, жиров – 120 – 130 г, углеводов – 450 - 500 г.; 3700 – 4000 ккал.)

Кроме того, в ежедневном рационе обязательно должна быть белковая пища – мясо, рыба, творог, сыр, и самое главное - молоко как источник ценного белка и кальция (не более 500 мл). Молоко для беременных женщин и кормящих матерей «Беллакт» отвечает их повышенным потребностям в легкоусвояемом белке, содержит мало жира, его углеводы представлены только молочным сахаром. В нем высокое содержание минеральных веществ (кальция, фосфора, натрия, калия, магния) и микроэлементов – железа, цинка, меди, марганца, йода, поступление которых необходимо для восполнения потерь этих веществ во время беременности и родов и обеспечения их достаточного количества в грудном молоке.

Молоко «Беллакт» содержит витамины А, Д, Е, С, группы В, бета-каротин. При употреблении одного стакана этого напитка в сутки дополнительного приема витаминов не требуется.

В молочном напитке «Беллакт» содержится таурин, необходимый ребенку для построения сетчатки глаза, тканей головного мозга, переваривания и всасывания жиров.

При наличии кишечных дисфункций у матери или младенца, можно использовать молоко «Беллакт», обогащенное бифидобактериями.

Кормящая мать нуждается также и в полноценном питье, например, в виде фруктовых соков, чая, морсов, компотов, поскольку кормление грудью значительно повышает потребность в витаминах и минеральных веществах. Полезно использование чаев для повышения лактации (HIPP, например).

Преимущества и необходимость грудного вскармливания в настоящее время считаются неоспоримыми во всем мире. По данным 5 сессии ВОЗ (2004 г.) по питанию детей первого года жизни, длительность только грудного вскармливания установлена до 6 месяцев, а кормление грудью рекомендуется до 2 лет и более.

Однако существует оговорка - но с учетом национальных условий и особенностей питания кормящих матерей. Установлено, например, что, начиная с 3 – 4 месячного возраста, у ребенка истощаются депо железа, а потребность в нем возрастает, и грудное молоко уже не может ее покрыть - это может привести к дефициту железа. С 5 – 6 месячного возраста изменяются потребности и в других пищевых ингредиентах – белках, жирах, углеводах, что приводит к необходимости введения в рацион грудного ребенка коррегирующих добавок к пище и прикормов.

Грудное молоко является идеальными питанием для новорожденных детей. Все экспертные группы сошлись во мнении, что до шестимесячного возраста младенец не нуждается в каком либо питании кроме материнского молока и до годовалого оно должно быть в рационе в обязательном порядке.

Грудное молоко способствует не только развитию , но и адекватной работе кишечника и других органов и систем маленького организма.

К сожалению, по самым оптимистичным расчетам, только 70% матерей поддерживают грудное вскармливание в течение 3х месяцев от рождения, к шестимесячному возрасту эта цифра снижается до 30%.

Когда начинать грудное вскармливание

В первый раз грудничка прикладывают к груди уже через несколько часов после родов. Обычно к этому времени младенец уже демонстрирует желание поесть, но если этого и не происходит, его следует приложить к груди.

Молодых мам беспокоит, что сразу после родов у них мало молока, и этого будет недостаточно новорожденному. Следует знать, что первые порции молока - это т.н. , богатое питательными веществами, которых более чем достаточно ребенку в его первые часы жизни. Дети рождаются с избытком жидкости и глюкозы в организме, и в первое время не нуждаются в больших объемах питания, а прикладывание новорожденного к груди – лучший стимулятор выработки молока ( лактации), и через два три дня количество молока существенно увеличится.

В некоторых случаях, по медицинским показаниям, мама и ребенок могут быть разделены, в этом случае молоко можно сцедить, что бы накормить дитя, когда это потребуется.

Положение при грудном вскармливании

Нет какой-то единой (лучшей) позы для грудного вскармливания. Два основных условия:

• Удобство для мамы
• Удобство для малыша

Основой удачного и комфортного кормления является правильный захват грудничком соска матери. Правильный захват включает захват как соска, так и большей части ореолы, что создает герметичность, позволяет малышу комфортно сосать и глотать молоко.

Правильный захват позволяет избежать появления трещин и болезненности сосков.

Вот примеры некоторых позиций, позволяющих осуществить правильных захват соска

Частота и длительность грудного вскармливания

Кормить детей следует по требованию. Как было отмечено выше, уже через несколько часов после рождения ребенок может потребовать кормления. Признаки начинающего голода являются:

• Пробуждение
• Поиск груди
• Сосание руки (губы, языка)

При выраженном чувстве голода ребенок может плакать, не следует доводить его до голода.

В среднем новорожденный требует от 8-12 кормлений в сутки, но разброс достаточно широк. Одни младенцы требуют кормления каждые 30-60 минут, другие могут не есть часами. Единодушное мнение экспертов – не следует допускать перерывы в кормлении более четырех часов, даже если ребенок спит .

Так же широко варьирует и продолжительность одного кормления, кому-то достаточно 5 минут, а кому-то и 20 минут мало. Не следует ограничивать время кормления, ребенок может сосать грудь столько, сколько ему комфортно.

Следует заметить, что дети индивидуальны во всем, и если сегодня он просит грудь редко и сосет мало, то завтра все может измениться, и он будет сосать часто и много. Не нужно вводить искусственные ограничения и выдумывать режимы питания .

Достаточность питания

Один из основных источников беспокойства молодых мам: достаточно ли ест ребенок.

Важно: в первые несколько дней после родов, дети теряют вес, даже если питается достаточно. Это происходит за счет потери лишней жидкости, с которой происходит рождается. Это абсолютно нормально и не следует беспокоиться.

Ребенок, находящийся на грудном вскармливании, получает достаточно питательных веществ для адекватного роста и развития. Недостаточность питания можно определить достаточно просто:

• Подсчет количества мокрых пеленок или подгузников . Через несколько дней после рождения, ребенок должен мочить не менее шести пеленок или подгузников. Если количество пеленок меньше, цвет мочи (вернее пятен на пеленках от мочи) оранжевый (а не бледно-желтый как в норме) то можно предположить недостаточность питания, и об этом следует сообщить врачу.
• Контроль веса : восстановление потерянного после родов веса происходит в течение одной-двух недель. Если есть существенное отставание в весе, следует информировать об этом врача.

Соски

Родители часто используют соски. Недопустимо использовать соски для откладывания грудного вскармливания. Не следует использовать соски до окончательного приучения ребенка к груди.

Грудное вскармливание ребенка - добавки

Грудное молоко полностью обеспечивает ребенка как питательными веществами, так и восполняет его энергетические потребности. Однако в некоторых случаях требуется ввод в рацион витаминов, чаще всего в виде капель:

• – требуется ребенку, если кормящая мать является веганом.
• – дополнительно требуется всем детям
• – требуется детям с железодефицитной анемией или множественными факторами риска по развитию железодефицита.