Расширение большой цистерны головного мозга у плода. Увеличение большой цистерны мозга у плода. Что такое цистерны головного мозга? Возможные прогнозы и последствия гидроцефалии плода. Анэнцефалия и акрания

Чтобы нормально работать и поддерживать жизнедеятельность организма, головной мозг должен быть защищен от внешних негативных факторов, которые могут его повредить. В роли защиты выступают не только кости черепа, но и оболочки мозга, которые представляют собой так называемый защитный футляр с многочисленными слоями и структурой. Слои мозговых оболочек формируют, что способствуют нормальной деятельности сплетений сосудов, а также кругодвижению спинномозговой жидкости. Что представляют собой цистерны, какую роль они выполняют, мы рассмотрим ниже.

Оболочки головного мозга

Оболочки имеют несколько слоев: твердый, что находится возле костей черепа, арахноидальная или паутинная, а также сосудистая оболочка, именуемая мягким листком, которая покрывает мозговую ткань и сращивается с ним. Рассмотрим более детально каждый из них:

Твердая оболочка имеет тесную связь с костями черепа. На внутренней ее поверхности есть отростки, что входят в мозговые щели, чтобы разделить отделы. Самый большой отросток находится между двух полушарий и образует серп, задняя часть которого соединяется с мозжечком, ограничивая его от затылочных частей. Вверху твердой оболочки есть еще один отросток, который образует диафрагму. Все это способствует обеспечению хорошей защиты от давления мозговой массы на гипофиз. На некоторых участках мозга находятся так называемые синусы, по которым отходит венозная кровь.
Внутри твердой помещается арахноидальная оболочка, которая достаточно тонкая, прозрачная, но крепкая и прочная. Она порывает вещество мозга. Под этой оболочкой имеется субарахноидальное пространство, что отделяет его от мягкого листа. В нем помещена цереброспинальная жидкость. Над глубокими бороздами субарахноидальное пространство достаточно широкое, в результате чего формируются.

Мозговые оболочки представляют собой структуры из соединительной ткани, которые покрывают спинной мозг. Без цистерн не будет функционировать мозг и нервная система.

Разновидности цистерн и их расположение

Основной объем ликвора (цереброспинальной жидкости) размещен в цистернах, которые находятся в области стволового отдела головного мозга. Под мозжечком в задней черепной ямке находится именуемая большой затылочной или мозжечково-мозговой. Далее идет препонтинная или цистерна моста. Она находится впереди моста, гранича с цистерной межножковой, сзади она граничит с цистерной мозжечково-мозговой и субпаутинным пространством мозга спинного. Дальше располагаются. Они пятиугольной формы и вмещают в себя такие цистерны, как межножковую и перекрестка. Первая расположена между ножками головного мозга, а вторая - между лобными долями и перекрестком зрительных нервов. Обводная или обходящая цистерна имеет вид канала искаженной формы, что располагается по обе стороны ножек мозга, граничит спереди с такими цистернами, как межножковая и мостовая, а сзади - с четверохолмной. Дальше рассмотрим, четверохолмная или ретроцеребеллярная цистерна головного мозга где находится . Она помещена между мозжечком и мозолистым телом. В ее области часто отмечают наличие арахноидальных (ретроцеребеллярных) кист. Если киста увеличивается в размере, то может у человека наблюдаться повышенное давление внутри черепа, нарушения слуха и зрения, равновесия и ориентации в пространстве. Цистерна боковой ямки находится в большом мозге, в латеральной его борозде.

Цистерны головного мозга находятся преимущественно в передней части мозга. Они поддерживают связь через отверстия Лушки и Мажанди и наполнены спинномозговой жидкостью (ликвором).

Движение ликвора

Круговорот ликвора происходит непрерывно. Так должно быть. Она заполняет не только субарахидальное пространство, но и центральные мозговые полости, что расположены глубоко в ткани и именуются мозговыми желудочками (всего их четыре). При этом четвертый желудочек связан с ликворным каналом позвоночника. Сам ликвор выполняет несколько ролей:

Окружает внешний слой коркового вещества;

Передвигается в желудочках;

Проникает в ткани мозга вдоль сосудов;

Так, представляют собой часть линии круговорота спинномозговой жидкости, являются его внешним хранилищем, а желудочки - внутренним резервуаром.

Образование ликвора

Синтез ликвора начинается в соединениях сосудов мозговых желудочков. Они представляют собой выросты с бархатистой поверхностью, что расположены на стенах желудочков. Цистерны и их полости взаимосвязаны. Большая цистерна головного мозга взаимодействует с четвертым желудочком при помощи специальных щелей. Синтезированный ликвор поступает через эти отверстия в субарахноидальное пространство.

Особенности

Круговорот спинномозговой жидкости имеет разные направления движения, происходит он неспешно, зависит от пульсирования мозга, частоты дыхания, развития позвоночника в целом. Основная часть ликвора впитывается венозной системой, остальная - лимфатической системой. Ликвор тесно связан с мозговыми оболочками и тканью, обеспечивает нормализацию процессов обмена между ними. Ликвор обеспечивает дополнительный внешний слой, что защищает мозг от травм и нарушений, а также возмещает искажение его размеров, осуществляя перемещения, в зависимости от динамики, поддерживает энергию нейронов и баланс осмоса в тканях. Через спинномозговую жидкость в венозную систему выбрасываются шлаки и токсины, что появляются в церебральной ткани при обмене веществ. Ликвор служит барьером на рубеже с кровяным руслом, он задерживает одни вещества, что поступают из крови, и пропускает другие. У здорового человека этот барьер способствует предупреждению попадания в мозговую ткань из крови разных токсинов.

Особенности у детей

Субарахноидальная оболочка у детей очень тонкая. У новорожденного ребенка объем субарахноидального пространства очень велик. По мере его роста пространство увеличивается. Оно достигает такого объема, как у взрослого человека, уже к подростковому возрасту.

Деформация цистерн

Цистерны играют особую роль в движении ликвора. Расширение цистерны головного мозга сигнализирует о расстройстве деятельности ликворной системы. Увеличение размера большой цистерны, что размещена в задней черепной ямке маленького размера, приводит к деформации структуры мозга достаточно быстро. Обычно люди не испытывают дискомфорта при легком увеличении цистерн. Его могут тревожить небольшие головные боли, слабая тошнота, нарушение зрения. Если заболевание продолжает развиваться, оно может привести к серьезной опасности для здоровья. Поэтому синтез и поглощение ликвора должны сохранять равновесие.

Если и в ней собирается большое количество спинномозговой жидкости, говорят о таком заболевании, как гидроцефалия. Рассмотрим этот вопрос более детально.

Гидроцефалия

Это заболевание образуется при нарушении круговорота ликвора. Причиной тому может стать увеличенный синтез спинномозговой жидкости, трудности в его движении между желудочками и субарахноидальным пространством, сбой всасываемости ликвора через стенки вен. Гидроцефалия бывает внутренней (жидкость образуется в желудочках), и наружной (жидкость скапливается в субпаутинном пространстве). Заболевание возникает при воспалениях или нарушении обменных процессов, врожденных пороков путей, что проводят ликвор, а также в результате травм головного мозга. Наличие кист также приводит к появлению симптомов патологии. Человек жалуется на головные боли по утрам, тошноту, рвоту. Может наблюдаться застой на дне глаза или отек зрительного нерва. В этом случае проводят томографию головного мозга для постановки правильного диагноза.

Цистерна головного мозга плода

С восемнадцатой по двадцатую неделю беременности женщины по результатам УЗИ можно говорить о состоянии ликворной системы плода. Данные дают возможность судить о наличии или отсутствии патологии головного мозга. Большая цистерна легко идентифицируется при применении аксиальной плоскости сканирования. Она постепенно увеличивается параллельно с ростом плода. Так, на начало шестнадцатой недели цистерна составляет около 2,8 мм, а на двадцать шестой неделе ее размер увеличивается до 6,4 мм. Если цистерны большего размера, говорят о патологических процессах.

Патология

Причины патологических изменений в головном мозге могут быть врожденные или приобретенные. К первым относится:

АВМ Арнольда-Киари, что протекает при нарушенном оттоке спинномозговой жидкости;

АВМ Денди-Уокера;

Сужение водопровода мозга, вследствие этого возникает препятствие для движения ликвора;

Расстройства хромосом на генетическом уровне;

Черепно-мозговая грыжа;

Агенезия мозолистого тела;

Кисты, приводящие к гидроцефалии.

К приобретенным причинам относится:

Внутриутробная гипоксия;

Травма головного или спинного мозга;

Кисты или новообразования, нарушающие ток ликвора;

Инфекции, поражающие ЦНС;

Тромбоз сосудов, в которые поступает ликвор.

Диагностика

При нарушениях в ликворной системе проводят следующую диагностику: МРТ, КТ, изучение глазного дна, исследование цистерн мозга при помощи радионуклидной цистернографии, а также нейросонография.

Очень важно знать, как работает ликворная система, как возникает и проявляется ее патология. Чтобы пройти полноценное лечение в случае обнаружения патологий, необходимо вовремя обратиться к специалисту. Кроме того, результаты УЗИ на разных сроках беременности дают возможность изучить развитие головного мозга плода, чтобы сделать правильный прогноз и в будущем спланировать лечение.

Обучающее видео «Ультразвуковая анатомия головного мозга плода» для цикла профессиональной переподготовки врачей по специальности «Ультразвуковая диагностика ». Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта. Кафедра фундаментальной медицины. Учебный фильм профессора В.А. Изранова.

«УЗИ головного мозга у грудных детей. Изучение нормальной ультразвуковой анатомии головного мозга, а также изучение проявлений мозговых кровоизлияний и ишемии у недоношенных и доношенных младенцев.

В руководстве представлена ультразвуковая диагностика неотложных заболеваний у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Подробно изложены различные методики проведения УЗИ, в том числе в экстренных ситуациях, особенности выполнения исследования у недоношенных младенцев и младенцев, находящихся в крайне тяжелом состоянии. Детально представлены возможности нейросонографии: ишемические и геморрагические поражения центральной нервной системы различной локализации и степени тяжести, инфекционно-воспалительные заболевания головного мозга, аномалии развития. Обсуждаются особенности оценки доплеровских показателей церебральной гемодинамики, возможности доплеровских методик в оценке ликвородинамики.

Подробно рассмотрены различные заболевания органов и тканей лица и шеи, в том числе диафрагмальные грыжи и ателектазы легких у младенцев. Детально представлены возможности ультразвуковой диагностики при патологии органов брюшной полости , в особенности при уникальных, свойственных только периоду новорожденное патологических состояниях. Так, целый раздел посвящен портальным тромбозам, их вариантам, оценке и последствиям, изложены различные варианты кишечной непроходимости и особенности их эхографической диагностики, в частности при синдроме Ледда. Отдельно рассматривается вопрос эхографической оценки состояния органов брюшной полости младенцев при язвенно-некротическом энтероколите. Ультразвуковая диагностика заболеваний почек включает в себя все группы патологических состояний , в том числе аномалий развития и их осложненных вариантов, дисметаболических нарушений и острой обструкции мочевыводящих путей. В разделе, посвященном острой почечной недостаточности у новорожденных, представлены различные варианты этого состояния и принципы оценки ренального кровотока при критических нарушениях почечной функции. Главы, посвященные вопросам ультразвуковой диагностики заболеваний репродуктивной системы, включают в себя все основные виды патологии, при этом основное внимание уделяется неотложным заболеваниям и состояниям. Ультразвуковая диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата посвящена в основном неотложным инфекционно-воспалительным заболеваниям мягких тканей и суставов.

Руководство обширно иллюстрировано (более 1200 иллюстраций), содержит множество клинических примеров и образцы протоколирования ультразвуковых исследований.

Предназначено врачам ультразвуковой диагностики, радиологам, детским хирургам, хирургам-нео- натологам и детским реаниматологам, педиатрам, микропедиатрам, курсантам последипломного этапа образования, студентам старших курсов медицинских вузов.

Введение

Нейросонография

1.1. Эхографическая анатомия

Нормальная эхографическая анатомия головного мозга младенца

Допплеровское исследование церебрального кровотока иликвородинамики

Эхографическая оценка оболочечных пространств

Эхографическая оценка подкорковых ганглиев

Незрелость структур головного мозга

Эхографическая анатомия спинного мозга

Клинические примеры

1.2. Постгипоксические изменения головного мозга

Исследование в В-режиме в острый постгипоксический период

Допплеровская оценка церебрального кровотока в острый постгипоксический период

Отдаленные последствия перенесенной гипоксии

Критические нарушения церебрального кровотока у новорожденных и младенцев

Воздушная церебральная эмболия

Клинические примеры

1.3. Геморрагические поражения головного мозга

Периинтравентрикулярные кровоизлияния

Оболочечные (подоболочечные) кровоизлияния

Кровоизлияния в вещество головного мозга

Клинические примеры

1.4. Инфекционные заболевания головного мозга

Менингит

Вентрикулит

Энцефалит

Проявления внутриутробной инфекции

Клинические примеры

1.5. Аномалии развития головного и спинного мозга

Аномалии развития головного мозга

Нарушения органогенеза

Нарушения гистогенеза

Нарушения цитогенеза

Аномалии развития спинного мозга

Клинические примеры

Заболевания органов лица и шеи

Орган зрения

Объемные образования лица и шеи

Слюнные железы

Щитовидная железа

Лимфаденит

Клинические примеры

Приложение 1

Тестовые вопросы к главе 1

Приложение 2

Том 3. Заболевания почек, органов репродуктивной системы и опорно-двигательного аппарата

Глава 1

Заболевания почек

1.1. Особенности возрастной эхоанатомии

1.2. Аномалии количества, положения и взаиморасположения

Клинические примеры

1.3. Обструктивные уропатии и пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Клинические примеры

1.4. Кисты и кистозные дисплазии

Клинические примеры

1.5. Дисметаболические ренальные нарушения

Клинические примеры

1.6. Пиелонефрит

Клинические примеры

1.7. Острая почечная недостаточность

Клинические примеры

1.8. Заболевания надпочечников

Клинические примеры

Заболевания органов мошонки

Клинические примеры

Гинекологические заболевания

Клинические примеры

Заболевания опорно-двигательного аппарата и мягких тканей

4.1. Врожденные нарушения формирования тазобедренных суставов

Клинические примеры

4.2. Воспалительные заболевания суставов

Клинические примеры

4.3. Редкие заболевания опорно-двигательного аппарата

Клинические примеры

4.4. Заболевания мягких тканей

Клинические примеры

4.5. Поражения магистральных сосудов

Приложение

Список сокращений

Примеры страниц "Ультразвуковая диагностика в неотложной неонатологии" Том 3

Проба со спонтанным контрастирование у новорожденного с обструктивным мегауретером слева

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:

Гидроцефалия – это накопление жидкости, подходящей из спинного мозга в головной, в том числе в его желудочки. Этот фактор сопровождается внутричерепным давлением . Данное заболевание может быть вызвано наличием инфекции либо иной причиной. Картина этого проявления следующая: из спинного мозга отходит большое количество жидкости, которое в дальнейшем задерживается в головном мозге. Всего имеется 2 класса этого заболевания:

первичный, полученный в результате врожденных аномалий;
вторичный, приобретенный еще в утробе при инфицировании плода.

Болезнь классифицируется по следующим направлениям:

приобретенная патология;
врожденное заболевание;
открытая, или сообщающаяся, гидроцефалия;
закрытая, или окклюзионная, гидроцефалия;
возникшая вследствие атрофии клеток головного мозга;
нормотензивная, или нормального давления.

Гидроцефалия головного мозга у плода возникает вследствие множества факторов, но все же в основном это инфекции, попадающие в организм мамы. И чем ранее это происходит, тем хуже для будущего малыша.

Перечень вероятных причин, сопутствующих развитию гидроцефалии:

Инфекционные заболевания, передающиеся половым путем. Сифилис приводит к нарушению функции нервной системы, а также способствует развитию водянки.
Уреаплазмоз. Возможно ли возникновение заболевания вследствие этой инфекции, до сих пор вопрос спорный, но были случаи, зафиксированные на УЗИ плода при беременности.
Наличие инфекции хламидии в утробе матери тоже вызывает эту патологию и, наряду с ней, влияет на зрительные функции и нервную систему.
Токсоплазмозы – эти вредные возбудители возникают вследствие контакта с животными, а также при приеме в пищу плохо обработанного мяса. Особенно опасно, когда это ранние сроки беременности.
Возбудитель инфекции краснухи при проникновении может вызвать выкидыш на беременности. Но если инфицирование плода произошло на поздних сроках, то не исключено, что это будет причиной возникновения водянки в головном мозге у плода.
Если у матери во время беременности имеется герпес, то риск возникновения гидроцефалии существует в половине случаев. У детей также отмечаются поражения кожного покрова и нервной системы.
Цитомегаловирус – эта инфекция поражает клеточный уровень нервной системы, способствует развитию аномалий, в том числе и гидроцефалии.
Синдром Киари, или врожденная патология, при которой происходит опускание ствола мозжечка в область затылка. Отсюда и возникает нарушение циркуляции жидкости спинного мозга. Мозг увеличивается в размерах, а череп остается небольшим.
При хромосомных нарушениях или синдроме Эдвардса происходит поражение практически всех органов, поэтому такие новорожденные погибают на первых месяцах жизни.
При сужении мозгового водопровода, принадлежащем к врожденным факторам заболевания, отток жидкости из головного мозга нарушен. Чаще это проявляется при наступлении определенного возраста.
Способствуют развитию гидроцефалии также и вредные привычки, которыми женщина увлекалась во время беременности. Например, употребление спиртных напитков и курение, прием медикаментозных препаратов, не назначенных специалистом, воздействие вредных факторов во время формирования плода.

Симптомы гидроцефалии

Как уже оговаривалось ранее, водянка при развитии плода возникает при нарушении оттока жидкости из мозга, что обеспечивает ее накопление. Этот фактор способствует повышению внутричерепного давления и приводит к частым мигреням.

Некоторые симптомы гидроцефалии:

постоянное чувство тошноты;
рвота;
головные боли продолжительного характера и интенсивности;
плохое самочувствие;
вялость и сонливость;
повышение артериального давления.

При этом рвоту и тошноту можно легко перепутать с признаками токсикоза либо с изменением гормонального фона во время беременности. При позднем токсикозе также возможны и частые головные боли, вызванные повышением внутричерепного давления.

В этих случаях необходимо проведение стационарного лечения под наблюдением специалиста. И чтобы вовремя контролировать состояние здоровья при беременности, нужно по малейшему поводу обращаться в женскую консультацию.

Диагностика патологии

Чтобы выявить заболевание на ранних стадиях , самым эффективным методом является ультразвуковое исследование . Сканированием измеряют головку будущего ребенка, и основным параметром при этом является ширина желудочков, расположенных сбоку, их размер не должен превышать 10 мм. УЗИ проводят на 17 неделе и делают повторное исследование на 22 неделе, но средним сроком является 26 неделя беременности. Гидроцефалия на УЗИ плода говорит о наличии сопутствующей инфекции, с которой необходимо начинать бороться немедленно.

Эхография – это еще один метод определения гидроцефалии плода, но его проводят только в больших специализированных медицинских центрах.

Чтобы провести диагностику заболевания у беременной женщины, специалисты применяют:

исследование глазного дна;
УЗИ мозга;
компьютерную томографию плода;
обследование с помощью магнитно-резонансного томографа;
консультации по генетическим направлениям;
нейросонографию.

Обследования назначаются на основании собранных анализов.

Последствия патологии

Все те факторы, которые грозят возникновению негативных последствий, зависят от дефектов развития и причин нарушения. К примеру, если размер боковых желудочков не достиг 15 мм, и при этом никаких иных патологий не выявлено, то это легко поддается лечению во время прохождения беременности. Тогда малыш родится здоровым.

Если же размеры желудочков превышают 15 мм, то интенсивно начинает развиваться гидроцефалия плода, которая неблагоприятно отразится на будущем ребенке. Последствием при наличии водянки может быть и летальный исход, а также возможны заболевания центральной нервной системы.

Только подготовка к будущей беременности и родам не даст патологии возможности возникнуть.

Лечение

Если имеются признаки появления заболевания, то необходимо обратиться к врачу. В свою очередь специалист назначит ряд обследований и примет решение о проведении лечения. Если патология вызвана инфекционными заболеваниями то, как правило, назначают терапию, направленную на выведение лишней жидкости из организма и уменьшение выработки спинномозговой жидкости. Также могут быть прописаны витамины, препараты для улучшения мозгового кровообращения. Беременным женщинам с диагнозом гидроцефалия нельзя пребывать в помещениях с повышенным температурным режимом, пить много жидкости. На ранних стадиях заболевания применяют терапевтическое лечение, то есть лечащий врач прописывает щадящие для женщины и ее будущего малыша лекарственные средства.

Современная медицина располагает еще двумя уникальными методами лечения:

С применением пункции производится откачка лишней жидкости внутри утробы. Выполнение такой процедуры проводится один раз.
В мозг плода вставляется специальный шунт, необходимый для отвода ликвора или спинномозговой жидкости из мозга будущего ребенка. Такое состояние сохраняется на протяжении всей беременности.

Если мероприятия по защите здоровья будущего малыша не провести своевременно, то последствия могут быть разными и необратимыми.

Профилактические меры

В случае, если гидроцефалия не имеет наследственных признаков, то женщине в период ожидания малыша необходимо тщательно следить за состоянием своего здоровья. Важно посещать поликлинику, своевременно сдавать анализы, правильно питаться, больше времени пребывать на свежем воздухе, принимать препараты фолиевой кислоты для нормального развития плода.

Если имеются инфекционные заболевания , то лучше всего проводить лечение до начала планирования беременности, так как во время вынашивания плода многие препараты противопоказаны. Процедура шунтирования для женщины тоже должна проводиться до зачатия малыша. К профилактическим мерам также относится плановое ультразвуковое обследование.

Изучение анатомии плода во второй половине беременности целесообразно проводить последовательно по единой схеме и начинать с оценки центральной нервной системы (ЦНС). Скрининговое исследование обычно осуществляется дифференциально-диагностическим методом исключения, основная цель которого -установить норму, то есть соответствие анатомической структуры конкретного органа определенным нормативам. Например, четкая визуализация боковых желудочков, ширина которых в норме не превышает 10 мм, позволяет исключить вентрикуломегалию и гидроцефалию у плода в момент исследования. В случаях аномального изображения структур головного мозга необходимо проводить расширенное обследование в аксиальной, сагиттальной и венечной плоскостях сканирования мозга. Соблюдение мультиплоскостной методики сканирования с использованием трансабдоминального и при необходимости трансвагинального (в случаях головного предлежания плода) доступов способствует снижению числа ошибочных диагнозов.

Обычно скрининговое исследование включает получение серии сечений структур головного мозга плода в аксиальных плоскостях. При этом последовательно проводится оценка боковых желудочков, ножек мозга, зрительных бугров, мозжечка, большой цистерны и М-эхо, образованного отражением ультразвуковых сигналов от межполушарной щели, серпа мозга и полости прозрачной перегородки. Для объективной оценки всех основных структур целесообразно проводить сканирование с использованием нескольких плоскостей на разныхуровнях. Наибольшее распространение в клинической практике получила методика четырех горизонтальных плоскостей.

Первая плоскость сканирования преимущественно используется для оценки боковых желудочков головного мозга. В настоящее время для диагностики вентрикуломегалии и гидроцефалии большей популярностью пользуются прямые измерения ширины боковых желудочков, а не ранее предложенный желудочково-полушарный индекс, представляющий собой отношение ширины бокового желудочка к ширине полушария мозга. Проведенные исследования убедительно продемонстрировали, что пороговой величиной, при превышении которой ставится диагноз вентрикуломегалии, является 10 мм.

Вторая плоскость сканирования проходит через лобные и затылочные рога боковых желудочков. При ее оценке следует помнить, что во многих случаях расширение желудочковой системы головного мозга плода начинается с задних рогов боковых желудочков. Поэтому их оценке следует уделять особое внимание. При нормальном развитии плода их ширина до 32 нед беременности не должна превышать 10 мм.

Третья аксиальная плоскость соответствует уровню оптимального измерения размеров головы плода, включая бипариетальныи и лобно-затылочный размеры, атакже окружность головы. В этой плоскости сканирования четко определяются ножки мозга и зрительные бугры, образующие четверохолмие, а между ними - III желудочек. По данным СМ. Воеводина, ширина III желудочка варьирует в норме от 1 до 2 мм в сроки от 22 до 28 нед беременности.

С обеих сторон от зрительных бугров располагаются извилины гиппокампа, представленные округлыми пространствами, медиально ограниченные цистернами, а латерально - боковыми желудочками.

К переди от зрительных бугров определяются передние рога боковых желудочков, которые разделены полостью прозрачной перегородки. Визуализация полости прозрачной перегородки имеет принципиальноезначение для исключения различных пороков головного мозга и в первую очередь голопрозэнцефалии. В таблице представлены нормативные значения ширины полости прозрачной перегородки.

Для оценки мозговых структур , располагающихся в задней черепной ямке, датчик необходимо развернуть и сместить кзади от плоскости, в которой определяются основные размеры головы плода. При этом последовательно изучаются полушария и червь мозжечка на всем протяжении, атакже большая цистерна головного мозга. Это сечение используется не только для исключения синдрома Денди - Уокера, который характеризуется дефектом червя мозжечка, но и при необходимости для определения поперечного размера мозжечка. Гипоплазию мозжечка устанавливают в случаях, когда его поперечный диаметр находится ниже 5-го про-центиля.

Большая цистерна головного мозга также входит в перечень протокола анатомических структур плода, подлежащих обязательной оценке в ходе скрининговогоультразвукового исследования во второй половине беременности, так как ее расширение рассматривается какэхографическии маркерхромосомных аномалий. Расширение большой цистерны устанавливают в случаях, когда ее ширина превышает 95-й процентильнормативныхзначений. По данным СМ. Воеводина, максимальный размер большой цистерны не превышает 11 мм.

Расширенное обследование структур головного мозга плода проводится с использованием мультиплоскостной методики, которая дополнительно включает сагиттальную и венечную плоскости сканирования мозга.

Сагиттальные плоскости сканирования получают при сканировании головы плода вдоль переднезадней оси. Сканирование в сагиттальной плоскости является наиболее информативным в первую очередь при необходимости исключения или установления агенезии мозолистого тела. Однако следует отметить, что для получения сагиттальных плоскостей необходим достаточный практический опыт, так как нередко возникают определенные технические трудности, обусловленные «неудобным» для исследования положением плода. Обычно для опытных специалистов, по данным М. Van Gelder-Hasker и соавт., визуализация мозолистого тела у плода возможна при сагиттальном сканировании в 94% случаев.

Для исключения гипоплазии/дисплазии мозолистого тела необходима оценка его длины и толщины при сагиттальном сканировании, атакже ширины, которая определяется в венечной плоскости. Венечные плоскости получают при сканировании головы плода вдоль латерально-латеральной оси. При переднем венечном сечении мозолистое тело визуализируется в виде эхонегативного образования между передними рогами боковых желудочков и межполушарной щелью. Кроме оценки мозолистого тела, венечные плоскости оказывают существенную помощь в установлении лобарнои формы голопрозэнцефалии, при которой происходит слияние передних рогов боковых желудочков.

Борозды и извилины конечного мозга визуализируются в разных плоскостях сканирования. Количество определяемых борозд увеличивается с возрастанием срока беременности. Однако в настоящее время остаются до конца не разработанными надежные критерии диагностики их патологии.

Важное дополнительное значение при врожденных пороках головного мозга у плода имеет цветовое допплеровское картирование (ЦДК), которое позволяет оценить практически все основные сосуды головного мозга и установить сосудистый генез выявленных пороков.

Позвоночник плода необходимо оценивать на всем протяжении как в продольной, так и поперечной плоскостях. Не меньшей диагностической ценностью обладает фронтальная плоскость сканирования, когда при spina bifida возможна визуализация отсутствия задних дуг позвонков, кожи и мышц над дефектом. Сагиттальная плоскость используется для оценки изгибов позвоночника, служащих косвенным признаком spina bifida, и в случаях больших грыжевых образований при открытой форме порока -для оценки обширности поражения. Сканирование в поперечной плоскости позволяет оценить замкнутость позвоночных колец, которая нарушается при закрытой spina bifida. Новые возможности в оценке позвоночника и диагностике пороков его развития открывает трехмерная эхография, которая с использованием специальных режимов сканирования позволяет провести детальную оценку практически всех костных структур.

Таким образом, изучение структур головного мозга и позвоночника плода при скрининговом ультразвуковом исследовании -это методически не сложный процесс, который требует лишь внимания и сосредоточенности врача, а также знаний об ультразвуковой анатомии ряда структур ЦНС. Следует также помнить и о соблюдении сроков проведения эхографии, поскольку в начале II триместра часть пороков головного мозга (например, некоторые формы гидроцефалии, варианты синдрома Денди - Уокера и т.д.) еще не проявляют себя. Некоторые аномалии ЦНС (аневризма вены Гапена, арахноидапьные и порэнцефапические кисты, опухоли и др.) могут манифестировать только в III триместре, поэтому оценка структур головного мозга плода является обязательной и на третьем этапе ультразвукового скрининга.

) характеризуется как симптомокомплекс с патологическим накоплением спинномозговой жидкости под оболочками мозга и/или в его полостях (желудочках), и сопровождается повышенным внутричерепным давлением. Причины гидроцефалии у плода имеют инфекционное и неинфекционное происхождение. Патология возникает вследствие чрезмерного выработка спинномозговой жидкости или при нарушениях ее оттока.
Водянка классифицируется на:
первичную – результат врожденных дефектов и генетических аномалий;
вторичную – вследствие внутриутробной инфекции.

Основные причины гидроцефалии у плода

Существует множество факторов, способствующих заболеванию, но особая роль отведена инфекционным агентам, которые проникают в организм малыша от матери. Чем раньше происходит заражение, тем более коварны последствия.
К базовым причинам гидроцефалии плода во время беременности относят:
1. Инфекции матери, которые передаются половым путем.
Сифилис – внутриутробное заражение малыша сифилисом приводит к возникновению врожденных дефектов нервной системы, к возможным, относят водянку мозга. Уреаплазмоз – его роль в возникновении гидроцефалии на стадии обсуждения, однако, у многих женщин с диагнозом гидроцефалия плода после прерывания беременности, подтверждено наличие возбудителя уреаплазмоза. Хламидиоз вызывает врожденные пороки глаз и аномалии развития нервной системы.
2. TORCH-инфекция у матери.
Заражение токсоплазмозом происходит при употреблении мяса с недостаточной термической обработкой и при контакте с домашними и дикими кошками. Особую опасность вызывает заражение на ранних сроках беременности, что приводит к серьезным поражениям головного мозга.
Краснуха – возбудитель при проникновении в организм беременной, которая не переболела краснухой, на первых неделях вызывает гибель эмбриона. Заражение в более поздние сроки грозит поражением мозга плода и, возможно, развитием гидроцефалии.
Герпесная инфекция – существует высокий риск (более 40%) заражения плода от инфицированной матери. У новорожденных отмечаются поражения нервной системы, кожных покровов, глаз др.;
Цитомегаловиусная инфекция – цитомегаловирус имеет высокое родство к клеткам нервной системы и вызывает в основном аномалии развития мозга плода, как пример – водянка мозга.
3. Врожденная патология малыша.
Синдром Киари – это нарушение развития мозга, при котором происходит опускание ствола мозга и мозжечка в затылочное отверстие, и нарушается циркуляция спинномозговой жидкости. По новым данным, заболевание возникает вследствие быстрого увеличения размеров мозга, что не соответствует размерам черепа.
Синдром Эдвардса относят к хромосомным нарушениям, чаще встречается среди девочек, характеризуется множественными поражениями органов и систем (в том числе гидроцефалией), дети нежизнеспособны и умирают в первые месяцы жизни.
Сужение мозгового водопровода, принадлежит к врожденным повреждениям, свободный ток спинномозговой жидкости в мозговые желудочки нарушен, проявляется с возрастом.

4. Вредные привычки женщины – чрезмерное употребление алкоголя или хронический алкоголизм, курение, неконтролируемое употребление лекарств, длительное пребывание в зонах повышенного уровня излучения, особенно в первые недели, когда происходит закладка и формирование составляющих центральной нервной системы ребенка.

Важно! Беременность планировать и провести анализы на присутствие венерических инфекций, и скрыто протекающие TORCH-инфекции. С ее наступлением вести здоровый и бережный образ жизни без вредных привычек и негативных факторов, чтоб родить здорового малыша.

Методы диагностики гидроцефалии плода при беременности

Основным методом диагностики гидроцефалия головного мозга у плода служит ультразвуковое исследование. Головку малыша измеряют при поперечном сканировании. К основным критериям плода на УЗИ относят величину ширины боковых желудочков, которая в норме не должна превышать 10 мм. Диагностику проводят начиная с 17 недели, повторное исследование осуществляют на 20–22 неделях беременности, однако, средний срок, когда патология визуализируется в большинстве случаев, составляет 26 недель.
Другим методом для определения, есть ли гидроцефалия плода при беременности, считают эхографию. Однако она доступна только в больших диагностических центрах.

Возможные прогнозы и последствия гидроцефалии плода

Последствия могут быть разными и зависят от размеров нарушения и сопутствующих дефектов развития. В случае, когда величина боковых желудочков не превышает 15 мм, других аномалий не выявлено и назначено корректное лечение, прогноз благоприятный – у малыша может не возникнуть никаких отклонений.
Неблагоприятный прогноз складывается, если размеры желудочков больше 15 мм и интенсивно нарастает водянка, патология выявлена в первой половине беременности, отмечаются множественные поражения органов, которые характерны для хромосомных заболеваний. Последствия гидроцефалии плода во время беременности при таких ситуациях достаточно плачевны – гибель малыша или серьезные поражения ЦНС у новорожденного.
Таким образом, выявлено ряд причин у плода и

Гранулема зуба - воспаление тканей возле зубного корня. Лечение проводит стоматолог, дополнительно применяют отвар

УЗИ для беременных является скрининговым методом обследования. Медицинский термин « ультразвуковой скрининг» - это осмотр абсолютно всех беременных женщин в установленные сроки с целью выявления внутриутробных пороков развития плода.

Скрининговое исследование проводится трехкратно в течение беременности:

I скрининг - в 11-14 недель;
II скрининг - в 18-22 недели;
III скрининг - в 32-34 недели.

УЗИ головы плода на 1 скрининге

Будущей маме в конце I триместра назначают для того, чтобы внутриутробно исключить такие грубые пороки развития головы плода, как патологию головного мозга, костей черепа и лицевого скелета.

Врач оценивает следующие структуры плода:

контуры костей свода черепа на их целостность;
структуры головного мозга, которые в норме выглядят в виде «бабочки»;
проводит измерение длины носовой кости плода (в 11 недель указывают ее наличие или отсутствие, а в 12-14 недель - норма от 2 до 4 мм);
бипариетальный размер (БПР) головы - измеряется между наиболее выступающими точками теменных костей плода. Среднее нормативное значение БПР в сроке 11-14 недель от 17 до 27 мм. Эти показатели врач посмотрит в специальной таблице.

Если с Вашим плодом все в порядке, в протокол УЗИ врач запишет следующее:

кости свода черепа - целостность сохранена;
БПР -21 мм;
сосудистые сплетения симметричны, в форме «бабочки»;
длина носовой кости - 3 мм.

Какая встречается патология головы во время проведения первого УЗИ-скрининга?

Особое внимание уделяется оценке длины носовой кости плода. Это информативный критерий ранней диагностики синдрома Дауна.

Осмотр костей черепа уже в конце I триместра дает возможность выявления таких тяжелых отклонений развития, как:

акрания;
экзэнцефалия;
анэнцефалия;
черепно-мозговая грыжа.

Анэнцефалия - наиболее частый порок ЦНС, при котором полностью отсутствует ткань мозга и кости черепа.

Экзэнцефалия - кости черепа также отсутствуют, но имеется фрагмент мозговой ткани.

Акрания - порок развития, при котором мозг плода не окружен костями черепа.

Важно знать! При этих трех пороках наступает гибель ребенка. Поэтому при их обнаружении в любом сроке беременности предлагается ее прерывание по медицинским показаниям. В дальнейшем женщине необходима консультация генетика.

Черепно-мозговая грыжа - это выпячивание мозговых оболочек и мозговой ткани через дефект костей черепа. В таком случае требуется консультация нейрохирурга, чтобы выяснить, возможно ли исправить этот дефект при помощи операции после рождения ребенка.

Расшифровка УЗИ головы плода на 2 скрининге

Во время также пристальное внимание уделяется головному мозгу и лицевому скелету. Выявление патологии развития плода позволяет предупредить будущих родителей о возможных последствиях и получить информацию о долгосрочном прогнозе.

Важными показателями при осмотре являются бипариетальный размер (БПР), лобно-затылочный (ЛЗР) и окружность головки плода. Все эти важные измерения проводятся в строго поперечном сечении на уровне определенных анатомических структур.

Врач оценивает форму головы плода по цефалическому индексу (соотношение БПР/ ЛЗР). Вариантом нормы считаются:

долихоцефалическая форма (овальная или продолговатая);
брахицефалическая форма (когда череп имеет округлую форму).

Важно! Если у плода обнаружена лимонообразная или клубничкообразная форма головы, это плохо. Необходимо исключать генетические заболевания и сочетанные пороки развития.

Уменьшение этих показателей (маленькая голова у плода ) - неблагоприятный признак, при котором нужно исключать микроцефалию (заболевание, для которого характерно уменьшение массы мозга и умственная отсталость). Но не всегда маленькая окружность головы говорит о патологии. Так, например, если все остальные размеры (окружность животика, длина бедра) также меньше нормы, это будет свидетельствовать о внутриутробной задержке развития плода, а не о пороке развития.

При увеличении БПР и окружности головки (большая голова плода ) могут говорить о водянке головного мозга, о наличии мозговой грыжи. Если же при фетометрии (измерение плода) все остальные показатели тоже выше нормы, то увеличение БПР говорит о крупных размерах плода.

Ко времени второго скринига уже сформировались все анатомические структуры мозга и они хорошо визуализируются. Большое значение имеет измерение боковых желудочков мозга. В норме их размеры не должны превышать 10 мм (в среднем - 6 мм).

Обратите внимание! Если боковые желудочки головного мозга плода на УЗИ расширены от 10 до 15 мм, но при этом размеры головки не увеличены, такое состояние называется вентрикуломегалия .

К расширению боковых желудочков и вентрикуломегалии могут привести хромосомные аномалии, инфекционные заболевания мамы во время беременности, внутриутробная гипоксия плода.

Вентрикуломегалия может быть:

симметричной (когда расширены боковые желудочки обоих полушарий мозга);
асимметричной (расширение одного из желудочков или его рога, например, левосторонняя вентрикуломегалия);
может существовать изолированно от пороков развития;
или сочетаться с другими пороками.

При легкой и средней степени необходимо тщательное динамическое наблюдение за размерами желудочков мозга. В тяжелых случаях эта патология может перейти в водянку головного мозга плода (или гидроцефалию). Чем раньше и быстрее произойдет переход из вентрикуломегалии в гидроцефалию, тем хуже прогноз.

Очень трудно бывает ответить на вопрос родителей, насколько будут выражены при таком отклонении неврологические проявления у их будущего малыша и каким будет его психомоторное развитие. И если будет стоять вопрос о прерывании беременности после обнаружения данной патологии, следует последовать рекомендациям врачей.

Гидроцефалия - еще одна патология головного мозга, которая выявляется на УЗИ. Это состояние, когда наблюдается увеличение размеров желудочков головного мозга более 15 мм за счет скопления жидкости (ликвора) в их полостях с одновременным повышением внутричерепного давления и приводящее к сдавлению или атрофии головного мозга. Как правило, для этой патологии характерно увеличение размеров головки плода.

Следует сказать, что наиболее неблагоприятным будет прогноз при сочетании вентрикуломегалии/гидроцефалии с другими пороками развития, хромосомными аномалиями, а также при изолированной гидроцефалии.

На втором скрининге особое значение отводится оценке анатомии мозжечка (он состоит из двух полушарий, которые соединены между собой, так называемым червем мозжечка). Мозжечок - в переводе означает «малый мозг», отвечает за координацию движений.

Гипоплазия (недоразвитие) червя мозжечка может привести к плачевным последствиям:

утрачивается способность держать равновесие;
отсутствует согласованность мышц;
теряется плавность в движениях;
появляются проблемы с походкой (она становится пошатывающейся, как у пьяного);
появляется дрожь в конечностях и головке ребенка, замедленная речь.

Очень важным для выявления этой патологии является измерение межполушарного размера мозжечка.

Делая «срез» через мозжечок врач оценивает размеры мозжечка, определяет червя мозжечка. В норме межполушарный размер мозжечка (МРМ) во 2 триместре равен сроку беременности.

Размер мозжечка плода по неделям беременности: таблица

Срок беременности, нед

Тщательному изучению подлежат:

отражение УЗ - сигнала от срединной межполушарной щели (М-эхо);
полость прозрачной перегородки;
зрительные бугры;
форму рогов боковых желудочков;
мозолистое тело.

На втором скрининге могут быть выявлены аномалии такой структуры мозга, как мозолистое тело. Оно представляет собой сплетение нервных волокон, соединяющих правое и левое полушарие.

Если на срединном срезе головного мозга мозолистое тело четко не визуализируется, то можно думать о дисплазии, гипоплазии или агенезии мозолистого тела. Причиной данного отклонения могут быть наследственные, инфекционные факторы и хромосомные заболевания.

Все полученные цифровые показатели врач сравнивает со средне - статистическими нормами, указанными в специальных таблицах.

Исследование лицевого скелета во II триместре

Лицо плода - еще один важный предмет изучения в ходе ультразвукового скрининга.

При изучении на УЗИ лица плода и носогубного треугольника можно рассмотреть губы, нос, глазницы и даже зрачки. При определенных навыках врач увидит движения губами, включая высовывание языка, жевательные движения, открывание рта.

Можно диагностировать такие пороки, как расщелину губы и твердого неба :

Расщелина с обеих сторон верхней губы в народе называется «заячьей губой».
Расщепление тканей твердого и мягкого нёба, при котором имеется сообщение между ротовой и носовой полостью называют «волчьей пастью».

Нетрудно представить замешательство будущей мамы, когда ей сообщают, о таких проделках природы. Конечно, патология сложная и неприятная. Но современная медицина в состоянии провести хирургическую коррекцию и помочь таким малышам.

Для чего нужно УЗИ головы на 3 скрининге?

Цель третьего скрининга - подтвердить или опровергнуть выявленные отклонения и пороки развития, заподозренные при проведении II скрининга.

В обязательном порядке проводится обследование все тех же структур головного мозга и лицевого скелета.

Целью УЗИ- скрининга головы плода является тщательная изучение структур мозга и строения лица с целью выявления отклонений. Если диагностированный порок развития является несовместимым с жизнью, то такую беременность врачи акушеры-гинекологи рекомендуют прерывать. Если же прогноз будет благоприятным, то родители смогут получить консультацию специалистов по хирургической коррекции порока и своевременно начать лечение после рождения малыша.

Оксана Иванченко, акушер-гинеколог, специально для сайт

ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ПОЗВОНОЧНИК

В клинической практике применяется методика 4 горизонтальных плоскостей.

Первая плоскость сканирования применяется для оценки боковых желудочков головного мозга. Для идентификации вентрикуломегалии и гидроцефалии следует измерять ширину боковых желудочков. Пороговой величиной, при превышении которой ставится диагноз вентрикуломегалии, является 10 мм.

Вторая плоскость сканирования проходит через лобные и затылочные рога боковых желудочков. При ее оценке следует помнить, что во многих случаях расширение желудочковой системы головного мозга плода начинается с задних рогов боковых желудочков. Поэтому их оценке следует уделять особое внимание. При нормальном развитии плода их ширина до 32 нед. беременности не должна превышать 10 мм ..

Третья аксиальная плоскость проходит на уровне оптимального измерения бипариетального и лобно-затылочного размеров головы. В этой плоскости четко определяются ножки мозга и зрительные бугры (таламусы), образующие четверохолмие, а между ними III желудочек Ширина III желудочка в норме варьирует от 1 до 2 мм в сроки от 22 до 28 нед. беременности.

С обеих сторон от таламусов располагаются извилины гиппокампа, представленные округлыми пространствами, медиально ограниченные цистернами, а латерально - боковыми желудочками.

Кпереди от таламусов определяются передние рога боковых желудочков, которые разделены полостью прозрачной перегородки. Визуализация полости прозрачной перегородки имеет принципиальное значение для исключения различных пороков головного мозга и в первую очередь голопрозэнцефалии.

Для оценки мозговых структур, располагающихся в задней черепной ямке, датчик необходимо развернуть и сместить кзади от плоскости, в которой определяются основные размеры головы плода. При этом последовательно изучаются полушария и червь мозжечка на всем протяжении, а также большая цистерна головного мозга (рис. 62). Это сечение используется не только для исключения синдрома Денди-Уокера, который характеризуется дефектом червя мозжечка, но и при необходимости для определения поперечного размера мозжечка (рис. 6.3). Гипоплазию мозжечка устанавливают в случаях, когда его поперечный диаметр находится ниже 5-го процентиля.

Большая цистерна головного мозга входит в протокол анатомических структур плода, подлежащих обязательной оценке в ходе скрининговой эхографии во II триместре, т.к. ее расширение расценивается как эхомаркер ХА. Расширение большой цистерны диагностируют в том случае, когда ее ширина превышает 95-й процентиль нормативных значений. Максимальный размер большой цистерны не превышает 11мм.

Данная методика, дополнительно к описанным выше, включает в себя сагиттальную и венечную плоскости сканирования мозга.

Сагиттальные плоскости сканирования получают при сканировании головы плода вдоль переднезадней оси (рис. 6.5). Сканирование в этой плоскости наиболее информативно для исключения или установления агенезии мозолистого тела. Однако следует отметить, что для получения сагиттальных плоскостей необходим достаточный практический опыт исследователя, т.к. зачастую возникают определенные технические трудности, обусловленные «неудобным» для исследования положением плода.

Для исключения гипоплазии/дисплазии мозолистого тела проводят оценку его длины и толщины при сагиттальном сканировании, а также ширины, которая определяется в венечной плоскости. Венечные плоскости получают при сканировании головы плода вдоль латерально-латеральной оси (рис. 6.6). При переднем венечном сечении мозолистое тело визуализируется в виде эхонегативного образования между передними рогами боковых желудочков и межполушарной щелью. Кроме оценки мозолистого тела, венечные плоскости оказывают существенную помощь в установлении лобарной формы голопрозэнцефалии, при которой происходит слияние передних рогов боковых желудочков.

Борозды и извилины конечного мозга визуализируются в разных плоскостях сканирования. Количество определяемых борозд увеличивается с возрастанием срока беременности . Однако в настоящее время надежные критерии диагностики их патологии не разработаны.

Важное дополнительное значение при врожденных пороках головного мозга у плода имеет сканирование в режиме ЦДK, которое позволяет оценить практически все основные сосуды головного мозга и установить сосудистый генез обнаруженных пороков,

Позвоночник плода необходимо оценивать на всем протяжении как в продольной, так и поперечной плоскостях. Большой диагностической ценностью обладает фронтальная плоскость сканирования, когда при spinа bifida возможна визуализация отсутствия задних дуг позвонков, кожи и мышц над дефектом. Сагиттальная плоскость используется для оценки изгибов позвоночника, служащих косвенным признаком spina bifida, и в случаях больших грыжевых образований при открытой форме порока - для оценки обширности поражения. Сканирование в поперечной плоскости позволяет оценить целостность позвоночных колец, нарушаемых при закрытой spina bifidа.

Аномалии ЦНС плода

Врожденные пороки развития центральной нервной системы плода по частоте встречаемости занимают одно из лидирующих мест в популяции, составляя 10 до 30% от всех пороков развития, доминируя в их структуре.

Последние годы отмечены возрастающим интересом исследователей к изучению ЦНС у плода, и это не случайно, так как заболеваемость и смертность вследствие врожденных пороков мозга в настоящее время занимает одно из первых мест среди всех пороков развития в младенческом возрасте. По нашему мнению, одной из основных причин такого положения является несвоевременность выявления и сложность точной дифференциальной диагностики ряда нозологических форм врожденных пороков развития мозга у плода.

Аномалии развития ЦНС- большая группа заболеваний, обусловленных разными причинами и имеющих различный прогноз для жизни и здоровья. Некоторые врожденные пороки развития ЦНС несовместимы с жизнью, другие аномалии приводят к тяжелым неврологическим нарушениям и инвалидности. В редких случаях аномалии ЦНС подлежат внутриyтpобному лечению.

Анэнцефалия и акрания

Анэнцефалия - является одним из наиболее частых пороков ЦНС, при котором отсутствуют полушария мозга и свод черепа. При экзэнцефалии отсутствуют также кости свода черепа, но имеется фрагмент мозговой ткани. Акрания характеризуется отсутствием свода черепа, при наличии аномально сформированного головного мозга. Частота анэнцефалии составляет 1 случай на 1000 новорожденных. Акрания является более редкой патологией, чем анэнцефалия.

Анэнцефалия является результатом нарушения закрытия рострального отдела нейропоры в течение 28 дней с момента оплодотворения. Патоморфологическая основа акрании неизвестна. Динамические ультразвуковые исследования позволили установить, что акрания, экзэнцефалия и анэнцефалия являются этапами развития одного порока. Этим, вероятно, объясняется то, что частота экзэнцефалии в ранние сроки беременности превышает частоту анэнцефалии и, наоборот, анэнцефалия доминирует над акранией и экзэнцефалией во IIи III триместрах беременности .

При ультразвуковом исследовании плода диагноз анэнцефалии устанавливается при обнаружении отсутствия костей мозгового черепа и ткани головного мозга (рис. 6.8). В большинстве случаев над орбитами визуализируется гетерогенная структура неправильной формы, которая представляет собой сосудистую мальформацию первичного мозга. Диагноз акрании ставится в тех случаях, когда мозг плода не окружен костным сводом (рис. 6.9).

Дифференциальный диагноз анэнцефалии и экзэнцефалии в большинстве случаев, особенно в ранние сроки беременности, представляет значительные трудности. Отчетливое выявление фрагмента мозговой ткани позволяет предполагать наличие экзэнцефалии. Существенную помощь в дифференциальной диагностике этих пороков оказывает сканирование в режиме ЦДК. При анэнцефалии картина сосудистой системы головного мозга отсутствует из-за окклюзии на уровне внутренних сонных артерий. Многоводие может быть диагностировано как при анэнцефалии, так и при акрании.

Анэнцефалию можно диагностировать в I триместре беременности с помощью трансвагинального исследования, хотя в ранние сроки трудно отличить измененный первичный мозг от нормального мозга. Наиболее ранняя диагностика акрании, по данным литературы, была произведена в 11 нед. с помощью трансвагинальной эхографии. В связи с тем, что кости свода черепа плода в сроки 10-11 нед. кальцифицированы лишь частично, диагноз акрании необходимо ставить с осторожностью .

Анэнцефалия и акрания - пороки мультифакториальной природы. Анэнцефалия может входить в состав синдрома амниотических тяжей (рис. 3.93), сочетаться с хромосомными аберрациями (трисомия 18, кольцеваяхромосома 13), возникать в результате действия химиотерапии, на фоне диабета матери и гипертермии . Анэнцефалия входит в состав синдрома Меккеля-Грубера и гидролетального синдрома . Анэнцефалия часто сочетается с расщеплением губы и неба, аномалиями ушей и носа, пороками сердца, патологией желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы . Описано сочетание акрании с синдромом LL-амелии .

Пренатальное обследование при постановке диагноза анэнцефалии/акрании/экзэнцефалии должно включать кариотипирование и тщательное ультразвуковое исследование.

Описанные пороки относятся к абсолютно летальным порокам развития . Если пациентка желает пролонгировать беременность; родоразрешение должно проводиться в интересах матери, без расширения показаний к кесареву сечению. В этих случаях родителей следует предупредить, что 50% плодов с анэнцефалией родятся живыми, 66%% из них проживут несколько часов, некоторые могут жить в течение недели .

Цефалоцеле

Цефалоцеле представляет собой выход мозговых оболочек через дефект костей, черепа. В случаях, когда в состав грыжевого мешка входит мозговая ткань, аномалия носит название энцефалоцеле. Наиболее часто дефекты располагаются в области затылка, но могут выявляться и в других отделах (лобном, теменном, назофарингеальном) (рис. 6.11) . Частота встречаемости аномалии составляет 1 случай на 2000 живорожденных .

Чтобы нормально работать и поддерживать жизнедеятельность организма, головной мозг должен быть защищен от внешних негативных факторов, которые могут его повредить. В роли защиты выступают не только кости черепа, но и оболочки мозга, которые представляют собой так называемый защитный футляр с многочисленными слоями и структурой. Слои мозговых оболочек формируют , что способствуют нормальной деятельности сплетений сосудов, а также кругодвижению спинномозговой жидкости. Что представляют собой цистерны, какую роль они выполняют, мы рассмотрим ниже.

Оболочки головного мозга

Твердая оболочка имеет тесную связь с костями черепа. На внутренней ее поверхности есть отростки, что входят в мозговые щели, чтобы разделить отделы. Самый большой отросток находится между двух полушарий и образует серп, задняя часть которого соединяется с мозжечком, ограничивая его от затылочных частей. Вверху твердой оболочки есть еще один отросток, который образует диафрагму. Все это способствует обеспечению хорошей защиты от давления мозговой массы на гипофиз. На некоторых участках мозга находятся так называемые синусы, по которым отходит венозная кровь.
Внутри твердой помещается арахноидальная оболочка, которая достаточно тонкая, прозрачная, но крепкая и прочная. Она порывает вещество мозга. Под этой оболочкой имеется субарахноидальное пространство, что отделяет его от мягкого листа. В нем помещена цереброспинальная жидкость. Над глубокими бороздами субарахноидальное пространство достаточно широкое, в результате чего формируются .

Разновидности цистерн и их расположение

Основной объем ликвора (цереброспинальной жидкости) размещен в цистернах, которые находятся в области стволового отдела головного мозга. Под мозжечком в задней черепной ямке находится именуемая большой затылочной или мозжечково-мозговой. Далее идет препонтинная или цистерна моста. Она находится впереди моста, гранича с цистерной межножковой, сзади она граничит с цистерной мозжечково-мозговой и субпаутинным пространством мозга спинного. Дальше располагаются . Они пятиугольной формы и вмещают в себя такие цистерны, как межножковую и перекрестка. Первая расположена между ножками головного мозга, а вторая - между лобными долями и перекрестком зрительных нервов. Обводная или обходящая цистерна имеет вид канала искаженной формы, что располагается по обе стороны ножек мозга, граничит спереди с такими цистернами, как межножковая и мостовая, а сзади - с четверохолмной. Дальше рассмотрим, четверохолмная или ретроцеребеллярная цистерна головного мозга где находится . Она помещена между мозжечком и мозолистым телом. В ее области часто отмечают наличие арахноидальных (ретроцеребеллярных) кист. Если киста увеличивается в размере, то может у человека наблюдаться повышенное давление внутри черепа, нарушения слуха и зрения, равновесия и ориентации в пространстве. Цистерна боковой ямки находится в большом мозге, в латеральной его борозде.

Движение ликвора

Окружает внешний слой коркового вещества;

Передвигается в желудочках;

Проникает в ткани мозга вдоль сосудов;

Образование ликвора

Особенности

Особенности у детей

Деформация цистерн

Гидроцефалия

Цистерна головного мозга плода

Патология

АВМ Арнольда-Киари, что протекает при нарушенном оттоке спинномозговой жидкости;

АВМ Денди-Уокера;

Сужение водопровода мозга, вследствие этого возникает препятствие для движения ликвора;

Расстройства хромосом на генетическом уровне;

Черепно-мозговая грыжа;

Агенезия мозолистого тела;

Кисты, приводящие к гидроцефалии.

К приобретенным причинам относится:

Внутриутробная гипоксия;

Травма головного или спинного мозга;

Кисты или новообразования, нарушающие ток ликвора;

Инфекции, поражающие ЦНС;

Тромбоз сосудов, в которые поступает ликвор.

Диагностика

Введение

Пороки развития центральной нервной системы (ЦНС) относятся к одним из наиболее распространенных аномалий развития плода. Дефекты заращения нервной трубки являются самыми частыми пороками развития ЦНС и обнаруживаются с частотой 1–2 на 1000 новорожденных. Встречаемость внутричерепных поражений при нормальном строении нервной трубки остается неизвестной, так как вероятно многие из них остаются нераспознанными при рождении и манифестируют позже.

Однако по данным долгосрочных катамнестических исследований предполагается, что частота встречаемости таких пороков может достигать 1 на 100 новорожденных (1). На протяжении более чем 30 лет ультразвуковое исследование является основным диагностическим инструментом для выявления пороков развития ЦНС.

Задачей данного руководства является обзор технических аспектов, используемых для оптимизации осмотра мозга плода при оценке его анатомии, которое в данном документе будет носить название “базисного исследования”. Детальная оценка анатомии ЦНС плода (“нейросонография плода”) так же возможна, но требует участия врача-эксперта и наличия ультразвукового оборудования высокого класса.

Такой тип исследования иногда может быть дополнен выполнением трехмерного ультразвукового исследования, и показан при беременности высокого риска по развитию пороков ЦНС плода. В последние годы магнитно-резонансная томография (МРТ) плода стала рассматриваться в качестве многообещающего метода, который, в ряде случаев, может позволить получать важную диагностическую информацию, в основном после 20–22 недель беременности (2, 3), хотя преимущества этого вида исследования по сравнению с ультразвуковым исследованием продолжают обсуждаться (4, 5).

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Срок беременности

Ультразвуковая картина головного и спинного мозга меняется на протяжении беременности. Для исключения диагностических ошибок необходимо хорошо представлять нормальную анатомию ЦНС плода в различные сроки беременности. Наибольшие усилия по диагностике пороков развития ЦНС сфокусированы в периоде середины второго триместра беременности, когда при сроках около 20 нед обычно выполняется “базовое” ультразвуковое исследование.

В тоже время некоторые пороки развития могут выявляться в первом или в начале второго триместра гестации (6–11). Хотя такие пороки развития представляют собой меньшую часть аномалий, однако, как правило, они являются тяжелыми и поэтому заслуживают особого рассмотрения. Несмотря на то, что для диагностики в ранние сроки беременности требуются специальные навыки, всегда имеет смысл проводить осмотр головы и мозга плода в этот период.

Преимуществом выполнения ранней нейросонографии плода в 14–16 нед беременности является тот факт, что кости черепа еще являются тонкими и имеется возможность осматривать структуры головного мозга практически под любым углом сканирования. Как правило, во втором или третьем триместре беременности также всегда можно получить удовлетворительное изображение структур головного мозга плода. Затруднения часто возникают в основном на сроке близком к доношенному, что связано с оссификацией костей свода черепа.

Технические факторы

Ультразвуковые датчики

Высокочастотные ультразвуковые датчики повышают пространственную разрешающую способность, но уменьшают проникающую способность ультразвукового луча. Выбор оптимального датчика и рабочей частоты зависит от ряда факторов, включающих индекс массы тела матери, положение плода и используемый доступ.

Большинство “базисных” исследований могут быть удовлетворительно выполнены трансабдоминальными датчиками с частотами 3–5 МГц. Нейросонография плода нередко требует применения трансвагинального доступа, при котором соответственно используются датчики с частотой 5–10 МГц (12, 13). Применение технологии трехмерного ультразвукового исследования может облегчать исследование головного мозга, позвоночника и спинного мозга плода (14, 15).

Параметры изображения

Оценка головного мозга плода как правило проводится с использованием серой шкалы В-режима. Применение тканевой гармоники может улучшить выявляемость мелких анатомических деталей, особенно у пациентов с плохими условиями визуализации. В нейросонографических исследованиях может применяться цветовое и энергетическое допплеровское картирование, в основном для визуализации сосудов головного мозга. Улучшения визуализации мелких сосудов можно достигнуть, правильно настроив частоту повторения импульсов (PRF, pulse repetition frequency), зная, что скорость кровотока в главных мозговых артериях плода во внутриутробном периоде варьирует от 20 до 40 см/с (16) и используя низкое время выдержки кадров (persistence).

БАЗИСНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Качественная оценка

Трансабдоминальное исследование является методом выбора при оценке анатомии ЦНС плода в конце первого, во втором и третьем триместрах беременности в группе женщин низкого риска по развитию пороков ЦНС. Исследование должно включать общий осмотр головы, головного мозга и позвоночника плода.

Два аксиальных сечения позволяют произвести осмотр основных структур мозга плода, на основании которых можно будет сделать вывод о нормальности его анатомии (17). Данные сечения получили название чрезжелудочковое и чрезмозжечковое сечения. Для проведения биометрии плода часто используется добавочное третье, так называемое чресталамическое сечение (рис. 1).

Рис. 1. Аксиальные сечения головки плода. (a) чрезжелудочковое сечение; (b) чресталамическое сечение; (c) чрезмозжечковое сечение.
Cavum septi pellucidi – полость прозрачной перегородки, frontal horn – передний рог, atrium – преддверие, choroid plexus – сосудистое сплетение, thalami – таламусы, hyppocampal gyrus – борозда гиппокампа, cerebellum – мозжечок, cisterna magna – большая цистерна.

В процессе базисного исследования должны быть осмотрены боковые желудочки, мозжечок, большая цистерна и полость прозрачной перегородки. Так же при осмотре данных сечений необходимо оценить форму головы плода и текстуру мозга (табл. 1).

Чрезжелудочковое сечение

На данном сечении визуализируются передние и задние рога боковых желудочков. Передняя часть боковых желудочков (передние или фронтальные рога) представляют собой жидкостные структуры, имеющие форму запятой.

Латеральная стенка передних рогов хорошо выражена, медиальная стенка граничит с полостью прозрачной перегородки (ППП). ППП представляет собой заполненную жидкостью структуру, ограниченную тонкими мембранами. На поздних сроках беременности или в раннем неонатальном периоде эти мембраны обычно смыкаются и образуют прозрачную перегородку.

ППП начинает визуализироваться около 16 недели беременности и подвергается облитерации при сроках около 40 недель. При трансабдоминальном сканировании ППП всегда должна визуализироваться в сроках от 18 до 37 нед или при значениях бипариетального размера 44–88 мм (18). Напротив, невозможность визуализации ППП на сроках менее 16 нед или более 37 нед является нормой. Ценность визуализации ППП в процессе диагностики аномалий ЦНС широко дискутируется (17).

Однако известно, что данная структура легко визуализируется и ее строение очевидным образом нарушается при многих аномалиях, таких как голопрозэнцефалия, агенезия мозолистого тела, выраженная гидроцефалия и септо-оптическая дисплазия (19). Начиная с 16 нед беременности задние отделы боковых желудочков (так же называемые задними рогами) в реальности представляют собой комплекс, сформированный преддверием, которое переходит в направленный к затылочной области задний рог.

Преддверие характеризуется наличием сосудистого сплетения, которое имеет выраженную эхогенность, тогда как задний рог является жидкостной структурой. Во втором триместре беременности медиальная и латеральная стенки задних рогов бокового желудочка располагаются параллельно по отношению к срединным структурам мозга, что в ходе ультразвукового исследования обеспечивает их хорошую визуализацию в виде двух четких линий.

В норме на уровне преддверия сосудистое сплетение занимает практически всю полость бокового желудочка, соприкасаясь с его латеральной и медиальной стенками, однако в некоторых случаях может наблюдаться небольшое количество жидкости между медиальной стенкой желудочка и сосудистым сплетением, что также является вариантом нормы (20–23). В стандартном чрезжелудочковом сечении обычно четко визуализируется только то полушарие, которое располагается дальше по отношению к ультразвуковому датчику, тогда как визуализация полушария, располагающегося ближе к датчику, может быть затруднена наличием артефактов.

Однако наиболее тяжелые нарушения строения мозга являются двусторонними или сопровождаются значительным смещением или искривлением срединных структур, поэтому была выработана рекомендация, что при базисном ультразвуковом исследовании предполагается проведение оценки симметричности мозговых структур (17).

Чрезмозжечковое сечение

Данное сечение может быть получено смещением датчика несколько ниже черзжелудочкового сечения с одновременным наклоном кзади, и позволяет визуализировать фронтальные рога боковых желудочков, ППП, таламусы, мозжечок и большую цистерну. Мозжечок представляет собой структуру, по форме напоминающую бабочку, сформированную двумя округлыми полушариями мозжечка, соединенными посередине несколько более эхогенным червем мозжечка.

Большая цистерна (или мозжечково-спинномозговая цистерна) представляет собой жидкостное образование, расположенное кзади от мозжечка. Внутри большой цистерны находятся тонкие перегородки, которые определяются в норме, и не должны быть ошибочно приняты за сосудистые структуры или кистозные включения. Во второй половине беременности глубина большой цистерны не изменяется и должна находиться в пределах от 2 до10 мм (17). На ранних сроках беременности червь мозжечка не полностью покрывает четвертый желудочек, что может создавать ошибочное впечатление о наличии дефекта червя.

На более поздних сроках беременности данная находка должна вызвать подозрение о наличии аномалии строения мозжечка, но на сроках беременности до 20 нед такая картина является нормой (24).

Чресталамическое сечение

Третье сечение, получаемое на промежуточном уровне по отношению к двум предыдущим, также часто используется при ультразвуковом исследовании головы плода и обычно называется чресталамическим сечением или бипариетальным сечением. Анатомическими ориентирами для получения данного сечения при осмотре мозговых структур по направлению спереди назад являются передние рога боковых желудочков, полость прозрачной перегородки, таламусы и извилины гиппокампа (25). Хотя данное сечение не добавляет дополнительной диагностической информации по сравнению с оценкой чрезжелудочкового и чрезмозжечкового сечений, оно используется для проведения биометрии головки плода.

Было высказано предположение, что особенно на поздних сроках беременности, данное сечение легче выводится и измерения головки при этом более воспроизводимы, чем измерения, полученные в чрезжелудочковом сечении (25).

Позвоночник плода

Детальный осмотр структур позвоночника требует наличия профессионального опыта и тщательности при сканировании, и результаты его в значительной степени будут зависеть от положения плода. Поэтому подробный полный осмотр позвоночника плода во всех проекциях не относится к задачам базисного исследования. Наиболее частый из тяжелых пороков развития позвоночника, открытый тип спинномозговой грыжи (spina bifida), как правило, сочетается с нарушением внутричерепной анатомии.

Однако, продольное сечение позвоночника плода должно быть получено при каждом исследовании, так как по крайней мере в некоторых случаях оно может позволить выявить другие пороки его развития, включая аномалии позвонков и агенезию крестца. В норме при продольном сечении позвоночника плода, начиная с 14 нед беременности визуализируется три центра оссификации каждого позвонка (один в области тела позвонка, и по одному с каждой стороны в области сочленений между телом и основанием дужек).

Данные центры оссификации окружают нервную трубку, и на продольном сечении в зависимости от ориентации датчика имеют вид двух или трех параллельных линий. В дополнении к визуализации центров оссификации необходимо получить изображение кожи плода, покрывающей позвоночник, как в продольном, так и в поперечных сечениях.

Количественная оценка

Необходимой частью ультразвукового исследования головы плода является проведение биометрии. Во втором и третьем триместрах стандартное исследование часто включает в себя измерение бипариетального размера, окружности головы и диаметра преддверия заднего рога бокового желудочка. Некоторые исследователи так же отмечают необходимость измерения поперечного размера мозжечка и глубины большой цистерны.

Бипариетальный размер и окружность головы плода часто используются для установления срока беременности и оценки темпов роста плода, а так же могут служить для выявления некоторых пороков развития мозга. Измерения могут проводиться в чрезжелудочковом или в чресталамическом сечении. Для измерения бипариетального размера применяются различные методики.

Наиболее распространенным является способ измерения, при котором крестики курсора устанавливаются на наружные границы костей свода черепа плода (так называемое наружно-наружное измерение) (26). Однако существуют нормативные таблицы, данные которых были получены при внутренне-наружных измерениях, когда оценивается расстояние от наружной границы ближней к датчику кости до внутренней границы противоположной кости, чтобы избежать артефактов, возникающих позади дистальной по отношению к датчику кости свода черепа (25).

Два различных способа измерения БПР могут давать разницу в несколько миллиметров, которая будет являться клинически значимой на ранних сроках беременности. В связи с этим необходимо знать, какой способ измерения применялся при составлении той нормативной таблицы, которая затем будет использована при работе на конкретном приборе. Если ультразвуковой аппарат имеет функцию измерения с помощью эллипса, то измерение окружности головы плода может быть получено путем расположения эллипса вдоль нужной поверхности костей свода черепа плода.

Другим способом окружность головы плода может быть рассчитана путем измерения бипариетального размера (БПР) и лобнозатылочного размера (ЛЗР) с последующим использованием формулы ОГ = 1,62 × (БПР+ЛЗР). В норме отношение БПР к ЛЗР, как правило, составляет 75–85%. Однако, не редко, особенно на ранних сроках беременности может отмечаться явление податливости костей головки плода, поэтому для большинства плодов в тазовом предлежании бывает характерна некоторая степень долихоцефалии.

Для оценки анатомии желудочковой системы мозга рекомендуется проводить измерение преддверия заднего рога бокового желудочка, поскольку по данным ряда исследований, было выявлено, что такая методика имеет наибольшую эффективность (22), а наличие вентрикуломегалии является частым маркером аномального развития мозга. Измерение производится на уровне сосудистого сплетения перпендикулярно длинной оси полости желудочка, при этом крестики курсора устанавливаются на внутренние границы контуров его стенок (рис. 2).

Рис. 2. (a) Измерение преддверия заднего рога бокового желудочка. Крестики курсора установлены на уровне сосудистого сплетения, на внутренние границы эхогенных линий, представляющих собой стенки желудочка; (b) диаграмма, иллюстрирующая правильное расположение курсора для измерения размеров заднего рога бокового желудочка. Перекрестья крестиков курсора установлены касаясь внутренних границ стенок желудочка в его наиболее широкой части и располагаются перпендикулярно длинной оси желудочка (YES – да). Неправильное расположение – перекрестья крестиков курсора установлены на середины эхогенных линий (no 1 – нет 1), на наружные границы стенок желудочка (no 2 – нет 2 ), а также варианты, когда курсор расположен в заднем отделе полости рога в его более узкой части или ориентирован не перпендикулярно длинной оси желудочка (no 3 – нет 3).

Данный размер стабилен на протяжении второго и в начале третьего триместров, составляя в среднем 6–8 мм (20, 22, 27) и считается нормальным, если не превышает 10 мм (27–32). Большинство биометрических исследований по определению нормативных размеров боковых желудочков было выполнено на оборудовании, которое позволяло производить измерения с точностью до миллиметров (33). Современное оборудование позволяет получать измерения в десятых долях миллиметра, поэтому пока остается неясным, какое значение размера бокового желудочка следует считать верхней границей нормальных значений.

Эксперты ISUOG считают, что особенно в середине беременности значение 10,0 мм или выше должно рассматриваться как пограничное и вызывающее подозрение. Поперечный размер мозжечка увеличивается примерно на 1 мм с каждой неделей беременности в сроках между 14-й и 21-й неделями. Данное измерение в совокупности с измерением окружности головы плода и его бипариетального размера используется для оценки роста плода. Глубина большой цистерны измеряется от червя мозжечка до внутренней поверхности затылочной кости, и в норме ее значения обычно составляют 2–10 мм (34). При наличии долихоцефалии могут встречаться значения большой цистерны, несколько превышающие 10 мм.

НЕЙРОСОНОГРАФИЯ ПЛОДА

Общепризнанным является тот факт, что специализированное нейросонографическое исследование плода имеет значительно больший диагностический потенциал по сравнению с базисным трансабдоминальным ультразвуковым исследованием и бывает особенно эффективно при диагностике сложных сочетанных пороков развития.

Однако данный тип исследования требует значительных навыков оператора, что не всегда возможно, и поэтому данный метод пока не используется повсеместно. Специализированная нейросонография плода показана для пациенток группы высокого риска по развитию пороков ЦНС, а также в случаях, когда подозрение на наличие аномалии возникает при проведении базисного ультразвукового исследования.

Основой проведения нейросонографического исследования плода является получение серии срезов в разных плоскостях, используя доступы через швы и роднички головки плода (12, 13). Если плод находится в головном предлежании, то можно применять как трансабдоминальный, так и трансвагинальный доступ. При тазовом предлежании плода используется доступ через дно матки с установкой датчика параллельно плоскости передней брюшной стенки. Вагинальные датчики обладают преимуществми в использовании, поскольку имеют более высокие рабочие частоты по сравнению с абдоминальными, что позволяет рассматривать анатомические детали с бWольшим разрешением.

В связи с этим, при тазовом предлежании плода иногда является целесообразным совершить наружный поворот плода на головку для дальнейшего трансвагинального осмотра головного мозга. Полный осмотр позвоночника является частью нейросонографического исследования и проводится с использованием поперечной (аксиальной), коронарной (фронтальной) и продольной (сагиттальной) плоскостей сканирования. Нейросонографическое исследование должно включать в себя проведение тех же измерений, которые проводятся в ходе базисного осмотра: бипариетального размера, окружности головки плода, размера задних рогов боковых желудочков.

Специализированные измерения могут различаться в зависимости от срока беременности и клинических показаний.

Мозг плода

При проведении трансабдоминального или трансвагинального осмотра необходимо правильное расположение датчика вдоль той или иной плоскости головного мозга, что как правило достигается путем аккуратных манипуляций, оказывающих влияние на положение плода. Для сканирования используется ряд различных плоскостей в зависимости от расположения плода (12).

Систематический осмотр головного мозга обычно включает визуализацию четырех сечений в коронарных плоскостях и трех сечений в сагиттальных плоскостях. Ниже приводятся описания различных структур, которые могут быть выявлены в этих плоскостях в конце второго и начале третьего триместров беременности. Кроме осмотра анатомических структур нейросонография плода включает в себя оценку мозговых извилин, вид которых изменяется в течение беременности (35–38).

Коронарные плоскости (рис. 3)

Рис. 3. Коронарные сечения головки плода. (а) трансфронтальное сечение; (b) транскаудальное сечение; (c) трансталамическое сечение; (d) трансмозжечковое сечение. IHF – межполушарная щель, CSP – полость прозрачной перегородки, frontal horns – передние рога, thalami – таламусы, cerebellum – мозжечок, occipital horns – затылочные рога.

Трансфронтальное сечение или фронтальное-2 сечение. Визуализация данного сечения достигается путем сканирования через передний родничок плода и позволяет оценивать срединную межполушарную щель и передние рога боковых желудочков с каждой стороны. Данное сечение располагается рострально по отношению к колену мозолистого тела, что объясняет наличие непрерывности межполушарной щели в данном сечении. Так же в данном срезе визуализируется решетчатая кость и глазницы.

Транскаудальное сечение или средне-коронарное-1 сечение (12). Оно проходит на уровне хвостатого ядра, при этом колено или передняя часть тела мозолистого тела прерывает ход межполушарной щели. Поскольку колено мозолистого тела имеет некоторую толщину, то на сечениях в коронарной плоскости оно представляется более эхогенным по сравнению с собственно телом мозолистого тела. Полость прозрачной перегородки в этой области имеет вид анэхогенной треугольной структуры, располагающейся под мозолистым телом. Боковые желудочки обнаруживаются с каждой из сторон и окружены корой головного мозга. Более латерально от них отчетливо визуализируются Сильвиевы борозды.

Чресталамический срез или средне-коронарное-2 сечение (12). На нем оба таламуса располагаются близко друг к другу, но в некоторых случаях по средней линии может визуализироваться третий желудочек с межжелудочковым отверстием, и, несколько краниальнее (средне-коронарное-3 сечение), с каждой из сторон – преддверия задних рогов боковых желудочков с расположенными внутри сосудистыми сплетениями. Ближе к основанию черепа по средней линии визуализируется базальная цистерна, содержащая сосуды Виллизиева круга и оптический перекрест.

Чрезмозжечковое сечение или затылочное-1 и 2 сечение. Данное сечение выводится при сканировании через задний родничок и позволяет визуализировать затылочные рога боковых желудочков и межполушарную щель. Оба полушария мозжечка и червь мозжечка так же визуализируются в этом сечении.

Сагиттальные сечения (рис. 4)

Рис. 4. Сагиттальные сечения головки плода. (а) среднесагиттальное сечение; (в) парасагиттальное сечение. 3v – третий желудочек; 4v – четвертый желудочек, corpus callosum – мозолистое тело, cavum septi pellucidi – полость прозрачной перегородки, cerebellum – мозжечок, lateral ventricle – боковой желудочек.

Обычно при исследовании выводится три сагиттальных сечения: среднесагиттальное и два парасагиттальных с каждой из сторон.

На среднесагиттальном или срединном сечении (12) визуализируется мозолистое тело со всеми его компонентами; полость прозрачной перегородки, в некоторых случаях полость Верге и полость промежуточного паруса, ствол мозга, мост мозга, червь мозжечка и задняя черепная ямка. Используя цветовое допплеровское картирование, можно визуализировать переднюю мозговую артерию, перикаллозную артерию с ее ветвями и вену Галена.

Парасагиттальное или косое-1 сечение (12) с каждой из сторон будет отображать полный вертикальный вид бокового желудочка, его сосудистое сплетение, перивентрикулярные ткани и кору мозга.

Позвоночник плода

Для изучения анатомии позвоночника плода используется три типа сечений. Выбор сечения будет определяться позицией плода. Обычно в каждом конкретном случае удается получить только два из трех возможных сечений.

При осмотре в поперечном или аксиальном сечении оценка анатомии позвоночника достигается путем постепенного смещения датчика вдоль всего позвоночного столба, сохраняя при этом поперечную плоскость сканирования (рис. 5). Позвонки имеют различное анатомическое строение в зависимости от уровня их расположения.

Рис. 5. Поперечное сечение позвоночника плода на разных уровнях: (а) шейный; (в) грудной; (с) поясничный; (d) крестцовый. Стрелки указывают на центры оссификации позвонка. При осмотре необходимо оценивать интактность кожных покровов, покрывающих позвоночник. На рисунках а–с спинной мозг имеет вид гипоэхогенного овоидного образования с гиперэхогенной точкой в центре. Cord – спинной мозг.

В грудном и поясничном отделе позвонки будут иметь треугольный вид с центрами оссификации, расположенными вокруг позвоночного канала. Первый шейный позвонок имеет четырехугольный вид, а позвонки в крестцовом отделе отличаются уплощенной формой. В сагиттальной плоскости центры оссификации тел позвонков и их дужек формируют две параллельных линии, которые сходятся в районе крестца.

Когда плод находится в переднем виде спинкой кпереди, истинное сагиттальное сечение можно получить, направляя плоскость сканирования через область неоссифицированных остистых отростков. Данный доступ позволяет осмотреть позвоночный канал и спинной мозг, располагающийся внутри него (рис. 6). Во втором и третьем триместрах беременности мозговой конус обычно располагается на уровне L2–L3 (39).

Рис. 6. Сагиттальное сечение позвоночника плода во втором триместре беременности. Используя неоссифицированные остистые отростки в качестве акустического окна, можно визуализировать содержимое спинномозгового канала. Мозговой конус обычно располагается на уровне второго поясничного позвонка (L2). Neural canal – спинномозговой канал, conus medullaris – мозговой конус, cauda equina – конский хвост, L2 – второй поясничный позвонок.

В коронарной плоскости позвоночник визуализируется в виде одной, двух или трех параллельных линий, в зависимости от ориентации датчика (рис. 7). Заключение о целостности спинномозгового канала основывается на оценке регулярности расположения центров оссификации и наличия мягких тканей, покрывающих позвоночник на всем протяжении. Если имеется возможность получить истинный сагиттальный срез, визуализация мозгового конуса на обычном уровне будет еще более укреплять вывод в пользу нормального строения спинного мозга.

Рис. 7. Коронарное сечение позвоночника плода. Данные изображения были получены при проведении трехмерного ультразвукового исследования, используя один и тот же объем путем изменения угла наклона и толщины ультразвукового среза. (а) тонкий ультразвуковой срез направлен через тела позвонков; (в) тот же ультразвуковой срез смещен чуть кзади для осмотра дужек позвонков; (с) толстый ультразвуковой срез используется для одновременной демонстрации трех центров оссификации. Body – тела позвонков, transverse process – поперечные отростки позвонков.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПЛОДА

Если во втором триместре беременности у плода пациентки из популяции низкого риска удается провести удовлетворительную визуализацию нормального черзжелудочкового и чрезмозжечкового сечений, измерения головы плода (в частности ее окружности) находятся в пределах нормальных значений для соответствующего срока беременности, а ширина заднего рога бокового желудочка не превышает 10 мм и размер большой цистерны находится в пределах 2–10 мм, то большинство пороков развития ЦНС плода могут быть исключены, риск аномалий становится крайне низким и дополнительных исследований не требуется (17).

Обзор литературы, посвященной чувствительности и специфичности антенатального ультразвукового исследования в диагностике пороков нервной системы плода не являлся задачей данного руководства. В некоторых работах приводятся данные о более чем 80% чувствительности базисного ультразвукового исследования в группе пациенток низкого риска (40, 41).

Возможно, эти данные сильно преувеличивают диагностический потенциал ультразвукового исследования. Все серии этих наблюдений имеют очень короткий период отдаленного катамнеза и фактически включают только анализ дефектов заращения нервной трубки, чья выявляемость возможно была увеличена так же за счет систематического проведения биохимического скрининга с измерением концентрации альфафетопротеина в сыворотке крови матери. Диагностические ограничения пренатального ультразвукового исследования хорошо известны и имеют под собой ряд оснований (42). Некоторые даже тяжелые пороки развития могут иметь лишь незначительные проявления в ранние сроки беременности (43).

Головной мозг продолжает свое развитие во второй половине беременности и неонатальном периоде, что ограничивает возможности по выявлению аномалий пролиферации нервных клеток (микроцефалия (44), опухоли мозга (45), мальформации коры мозга (42)). Также некоторые поражения мозга происходят не в процессе эмбриологического развития, а являются следствием пренатальных или перинатальных нарушений кровообращения (46-48). Даже в руках эксперта выявление некоторых типов пороков развития в пренатальном периоде может быть затруднено или вообще невозможно, причем частота встречаемости таких ситуаций пока остается точно не определена.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Myrianthopoulos NC. Epidemiology of central nervous system malformations. In: Vinken PJ, Bruyn-GW, editors. Handbook of Clinical Neurology.-Elsevier: Amsterdam, 1977; 139–171.
Levine D, Barnes PD, Robertson RR, Wong G,-Mehta TS. Fast MR imaging of fetal central nervous system abnormalities. Radiology 2003; 229:-51–61.
Griffiths PD, Paley MN, Widjaja E, Taylor C,-Whitby EH. In utero magnetic resonance imaging-for brain and spinal abnormalities in fetuses. BMJ-2005; 331: 562–565.
Malinger G, Ben-Sira L, Lev D, Ben-Aroya Z,-Kidron D, Lerman-Sagie T. Fetal brain imaging: a-comparison between magnetic resonance imaging-and dedicated neurosonography. Ultrasound Obstet-Gynecol 2004; 23: 333–340.
Malinger G, Lev D, Lerman-Sagie T. Is fetal magnetic resonance imaging superior to neurosonography for detection of brain anomalies? Ultrasound-Obstet Gynecol 2002; 20: 317–321.
Ghi T, Pilu G, Savelli L, Segata M, Bovicelli L.-Sonographic diagnosis of congenital anomalies during the first trimester. Placenta 2003; 24 (Suppl B):-S84–S87.
Monteagudo A, Timor-Tritsch IE. First trimester-anatomy scan: pushing the limits. What can we see-now? Curr Opin Obstet Gynecol 2003; 15: 131–141.
Bronshtein M, Ornoy A. Acrania: anencephaly-resulting from secondary degeneration of a closed-neural tube: two cases in the same family. J Clin-Ultrasound 1991; 19: 230–234.
Blaas HG, Eik-Nes SH, Vainio T, Isaksen CV.-Alobar holoprosencephaly at 9 weeks gestational-age visualized by twoand three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15: 62–65.
Blaas HG, Eik-Nes SH, Isaksen CV. The detection of-spina bifida before 10 gestational weeks using twoand threedimensional ultrasound. Ultrasound-Obstet Gynecol 2000; 16: 25–29.
Johnson SP, Sebire NJ, Snijders RJ, Tunkel S,-Nicolaides KH. Ultrasound screening for anencephaly at 10–14 weeks of gestation. Ultrasound-Obstet Gynecol 1997; 9: 14–16.
Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Transvaginal-fetal neurosonography: standardization of the-planes and sections by anatomic landmarks.-Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8: 42–47.
Malinger G, Katz A, Zakut H. Transvaginal fetal-neurosonography. Supratentorial structures. Isr J-Obstet Gynecol 1993; 4: 1–5.
Pilu G, Segata M, Ghi T, Carletti A, Perolo A,-Santini D, Bonasoni P, Tani G, Rizzo N. Diagnosis-of midline anomalies of the fetal brain with the-three-dimensional median view. Ultrasound Obstet-Gynecol 2006; 27: 522–529.
Monteagudo A, Timor-Tritsch IE, Mayberry P.-Three-dimensional transvaginal neurosonography-of the fetal brain: ‘navigating’ in the volume scan.-Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 307–313.
van den Wijngaard JA, Groenenberg IA,-Wladimiroff JW, Hop WC. Cerebral Doppler ultrasound of the human fetus. Br J Obstet Gynaecol-1989; 96: 845–849.
Filly RA, Cardoza JD, Goldstein RB, Barkovich AJ.-Detection of fetal central nervous system anomalies: a practical level of effort for a routine sonogram. Radiology 1989; 172: 403–408.
Falco P, Gabrielli S, Visentin A, Perolo A, Pilu G,-Bovicelli L. Transabdominal sonography of the-cavum septum pellucidum in normal fetuses in the-second and third trimesters of pregnancy.-Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 549–553.
Malinger G, Lev D, Kidron D, Heredia F,-Hershkovitz R, Lerman-Sagie T. Differential diagnosis in fetuses with absent septum pellucidum.-Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 42–49.
Pilu G, Reece EA, Goldstein I, Hobbins JC,-Bovicelli L. Sonographic evaluation of the normal-developmental anatomy of the fetal cerebral ventricles: II. The atria. Obstet Gynecol 1989; 73:-250–256.
Cardoza JD, Filly RA, Podrasky AE. The dangling-choroid plexus: a sonographic observation of value-in excluding ventriculomegaly. AJR Am J-Roentgenol 1988; 151: 767–770.
Cardoza JD, Goldstein RB, Filly RA. Exclusion of-fetal ventriculomegaly with a single measurement:-the width of the lateral ventricular atrium.-Radiology 1988; 169: 711–714.
Mahony BS, Nyberg DA, Hirsch JH, Petty CN,-Hendricks SK, Mack LA. Mild idiopathic lateral-cerebral ventricular dilatation in utero: sonographic evaluation. Radiology 1988; 169: 715–721.
Bromley B, Nadel AS, Pauker S, Estroff JA,-Benacerraf BR. Closure of the cerebellar vermis:-evaluation with second trimester US. Radiology-1994; 193: 761–763.
Shepard M, Filly RA. A standardized plane for-biparietal diameter measurement. J Ultrasound-Med 1982; 1: 145–150.
Snijders RJ, Nicolaides KH. Fetal biometry at-14–40 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol-1994; 4: 34–48.
Pilu G, Falco P, Gabrielli S, Perolo A, Sandri F,-Bovicelli L. The clinical significance of fetal isolated cerebral borderline ventriculomegaly: report of-31 cases and review of the literature. Ultrasound-Obstet Gynecol 1999; 14: 320–326.
Kelly EN, Allen VM, Seaward G, Windrim R, Ryan-G. Mild ventriculomegaly in the fetus, natural history, associated findings and outcome of isolated-mild ventriculomegaly: a literature review. Prenat-Diagn 2001; 21: 697–700.
Wax JR, Bookman L, Cartin A, Pinette MG,-Blackstone J. Mild fetal cerebral ventriculomegaly:-diagnosis, clinical associations, and outcomes.-Obstet Gynecol Surv 2003; 58: 407–414.
Laskin MD, Kingdom J, Toi A, Chitayat D, Ohlsson-A. Perinatal and neurodevelopmental outcome with-isolated fetal ventriculomegaly: a systematic review.-J Matern Fetal Neonatal Med 2005; 18: 289–298.
Achiron R, Schimmel M, Achiron A, Mashiach S.-Fetal mild idiopathic lateral ventriculomegaly: is-there a correlation with fetal trisomy? Ultrasound-Obstet Gynecol 1993; 3: 89–92.
Gaglioti P, DanelonD, Bontempo S, Mombro M,-Cardaropoli S, Todros T. Fetal cerebral ventriculomegaly: outcome in 176 cases. Ultrasound Obstet-Gynecol 2005; 25: 372–377. Copyright© 2007 ISUOG.-Published by John Wiley & Sons, Ltd. Ultrasound-Obstet Gynecol 2007; 29: 109–116. 116 Guidelines
Heiserman J, Filly RA, Goldstein RB. Effect of-measurement errors on sonographic evaluation of-ventriculomegaly. J Ultrasound Med 1991; 10:-121–124.
Mahony BS, Callen PW, Filly RA, Hoddick WK.-The fetal cisterna magna. Radiology 1984; 153:-773–776.
Monteagudo A, Timor-Tritsch IE. Development of-fetal gyri, sulci and fissures: a transvaginal sonographic study. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9:-222–228.
Toi A, Lister WS, Fong KW. How early are fetal-cerebral sulci visible at prenatal ultrasound and-what is the normal pattern of early fetal sulcal-development? Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24:-706–715.
Droulle P, Gaillet J, Schweitzer M. . J Gynecol Obstet-Biol Reprod (Paris) 1984; 13: 228–236.
Cohen-Sacher B, Lerman-Sagie T, Lev D, Malinger-G. Sonographic developmental milestones of the-fetal cerebral cortex: a longitudinal study.-Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 494–502.
Robbin ML, Filly RA, Goldstein RB. The normal-location of the fetal conus medullaris. J Ultrasound-Med 1994; 13: 541–546.
Crane JP, LeFevre ML, Winborn RC, Evans JK Ewigman BG, Bain RP, Frigoletto FD, McNellis D.-A randomized trial of prenatal ultrasonographic-screening: impact on the detection, management,-and outcome of anomalous fetuses. The RADIUS-Study Group. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:-392–399.
Ewigman BG, Crane JP, Frigoletto FD, LeFevre-ML, Bain RP, McNellis D. Effect of prenatal ultrasound screening on perinatal outcome. RADIUS-Study Group. N Engl J Med 1993; 329: 821–827.
Malinger G, Lerman-Sagie T, Watemberg N,-Rotmensch S, Lev D, Glezerman M. A normal second-trimester ultrasound does not exclude-intracranial structural pathology. Ultrasound-Obstet Gynecol 2002; 20: 51–56.
Bennett GL, Bromley B, Benacerraf BR. Agenesis-of the corpus callosum: prenatal detection usually-is not possible before 22 weeks of gestation.-Radiology 1996; 199: 447–450.
Bromley B, Benacerraf BR. Difficulties in the prenatal diagnosis of microcephaly. J Ultrasound Med-1995; 14: 303–306.
Schlembach D, Bornemann A, Rupprecht T,-Beinder E. Fetal intracranial tumors detected by-ultrasound: a report of two cases and review of the-literature. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14:-407–418.
Simonazzi G, Segata M, Ghi T, Sandri F, Ancora G,-Bernardi B, Tani G, Rizzo N, Santini D, Bonasoni-P, Pilu G. Accurate neurosonographic prediction of-brain injury in the surviving fetus after the death-of a monochorionic cotwin. Ultrasound Obstet-Gynecol 2006; 27: 517–521.
Ghi T, Simonazzi G, Perolo A, Savelli L, Sandri F,-Bernardi B, Santini D, Bovicelli L, Pilu G. Outcome-of antenatally diagnosed intracranial hemorrhage:-case series and review of the literature. Ultrasound-Obstet Gynecol 2003; 22: 121–130.
Ghi T, Brondelli L, Simonazzi G, Valeri B, Santini-D, Sandri F, Ancora G, Pilu G. Sonographic demonstration of brain injury in fetuses with severe red-blood cell alloimmunization undergoing intrauterine transfusions. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;-23: 428–431.

Оригинальный текст руководства ISUOG “Sonographic examination of the fetal central nervous system: guidelines for performing the ‘basic examination’ and the ‘fetal neurosonogram’” опубликован в журнале “Ultrasound in Obstetrics & Gynecology” (2007; 29: 109–116) и на сайте .

Disclaimer: These guidelines may have been translated, from the originals published by ISUOG, by recognized experts in the field and have been independently verified by reviewers with a relevant first language. Although all reasonable endeavors have been made to ensure that no fundamental meaning has been changed the process of translation may naturally result in small variations in words or terminology and so ISUOG makes no claim that translated guidelines can be considered to be an exact copy of the original and accepts no liability for the consequence of any variations. The CSC"s guidelines are only officially approved by the ISUOG in their English published form.

Примечание: данное руководство является переводом оригинальной версии, опубликованной ISUOG. Перевод был выполнен экспертами в этой области и отредактирован независимыми рецензентами, владеющими соответствующим языком. Несмотря на то, что сделано все возможное, чтобы не допустить искажения основного смысла, процесс перевода мог привести к небольшим вариациям смысловых оттенков при использовании некоторых слов или терминов. Таким образом, ISUOG подчеркивает, что переведенное руководство не может рассматриваться, как абсолютно точная копия оригинала, и не несет ответственности за какие-либо несоответствия, поскольку текст руководства прошел процедуру официального одобрения ISUOG только в его оригинальной печатной версии на английском языке.